放射诊疗许可申请表.docx

放射诊疗许可申请表申请项目.申请设立牙科X射线影像诊断由谙单位一与执业医疗许可证名称一致（盖章）埴表日期*年*月*日填写说明一、封面填写要求：1、申请项目：填写具体新设立的放射诊疗许可项目名称。2、申请单位：与执业医疗许可证名称一致，填写全称，并加盖公章。3、填表时间：填写当天申报日期二、申请表填写要求：1、医疗机构名称和地址：写全称。2、负责人：法人单位是指法定代表人姓名，并且与医疗机构执业许可证登记的法定代表人为同一人；非法人的单位，则填写主要负责人姓名；如医疗机构执业许可证登记的法定代表人与主要负责人不是同一人的,此处填写“法定代表人”。3、申请许可项目：凡有者，应当选择与申请内容相符的方框中打J,需要具体到二级科目。4、射线装置：根据所购装置据实填写，“主要参数”是指X射线机的电流（mA）和电压（kV）、加速器线束能量等主要性能参数。5、非密封型放射性同位素工作场所级别按照有关标准确定，工作场所级别后括号内填写该级别工作场所个数。6、”最大等效年操作量”、“最大等效日操作量”应当按照有关标准计算得出。7、申请单位意见：负责人签字为黑色或蓝黑色钢笔、碳素笔手签字，不得手签-,早。8、审查、主管部门领导意见核批由受理单位填写。医疗机构名称与执业医疗许可证名称一致，全称负责人张三地址与执业医疗许可证名称一致邮编276000联系人李四联系电话（手机）据实填写机构总人数*放射工作人员数*申请许可项目（根据放射治疗口立体定向（X刀）治疗口钻-60机治疗口立体定向（Y刀）治疗口后装治疗口医用加速器治疗口深部X射线机治疗口质子治疗口敷贴治疗口中子治疗口重离子治疗口其他放射治疗项目口申请勾核医学口选，具体到二级）PET影像诊断口Y骨密度测量口CT-PET影像诊断口籽粒插植治疗口SPECT影像诊断口放射性药物治疗口相机影像诊断其他核医学诊疗项目口介入放射学口DSA介入放射诊疗口其他影像设备介入放射诊疗口X射线影像诊断IzIX射线CT影像诊断口乳腺X射线影像诊断口CR影像诊断普通X射线机影像诊断口DR影像诊断口牙科X射线影像诊断0其它X射线影像诊断口1、放射诊疗许可申请表；2、职业病危害控制效果评价报告表（原件一份）；提3、职业病危害预评价报告表（原件一份）；交4、建设项目放射防护设施竣工验收意见（专家验收评审表）；资料5、评审踏勘表6、放射人员工作证（复印件）7、第三方出具的检测报告放射诊疗许可申请表射装置名称型号生产厂家设备编号主要参数所在场所线根据设备填写根据设备填写根据设备填写根据设备填写根据设备填写据实填写装置非密封型放射性同位素核素名称用途物理状态最大等效日操作量(Bq)最大等效年操作量(Bq)操作场所同上工作场所级别(个数)甲级()乙级()丙级()密封型放射性同位素核素名称活度(Bq)活度测量日期生产厂家所在场所同上含密封源装置编号装置名称型号生产厂家放射源所在场所核素名称活度(Bq)活度测量日期同上收件人员签字：年月日审查、主管部门领导意见核批审查人员签字：年月日审批人员签字：年月H