职业健康检查机构备案表.docx

职业健康检查机构备案表备案单位名称（公章）：XXX医院填表日期：20XX年XX月XX日浙江省卫生健康委员会制职业健康检查机构备案表机构名称XXX医院机构地址XX市XX路XX号机构社会统一信用代码XXXXXXXXXXXXX医疗机构执业许可证发证机关XX市卫生健康委员会法定代表人王XX身份证号码*联系人李XX电话*备案的职业健康检查类别（可多选）1.接触粉尘类2.接触化学因素类口3.接触物理因素类口4.接触生物因素类口5.接触放射因素类口6.其他类（特殊作业等）口开展外出职业健康检查是所附资料清单（1）持有效医疗机构执业许可证并设有与职业健康检查相关的科目，涉及放射检查项目的持有放射诊疗许可证。是（2）具有相应的职业健康检查场所、候检场所和检验室，建筑面积不少于400平方米，每个独立的检查室使用面积不少于6平方米。是（3）具有与备案开展的职业健康检查类别和项目相适应的执业医师、护士等医疗卫生技术人员。（附表1、3）是（4）至少具有1名取得职业病诊断资格的主检医师（与备案的检查类别相适应）。是（5）具有与备案开展的职业健康检查类别和项目相适应的仪器、设备。（附表2、3）是（6）具有与开展外出职业健康检查相适应的仪器、设备、专用车辆。（附表2）是（7）建立职业健康检查质量控制与管理制度和标准操作规程。是（8）具有与职业健康检查信息报告相适应的条件。是（9）备案的职业健康检查项目详细说明。是本单位保证上述资料的真实性、准确性、合法性，并承担法律责任。备案单位法定代表人：备案单位：（签章）（公章）年月日