药品网络销售企业报告信息表.docx

附件1药品网络销售企业报告信息表药品网络销售类型*自建类口入驻类自建+入驻联系人*姓名电话身份证件类型证件号传真电子邮箱主体信息企业名称*住所*社会信用代码*经营场所或生产场所*库房地址*主体业态（可多选）*药品上市许可持有人药品批发企业药品零售企业药品生产（经营）许可证编号*互联网药品信息服务资格证书编号（自建类必填）经营范围*法定代表人*企业负责人*网站信息（自建类）网站名称*网络客户端应用程序名网站域名*网站IP地址*服务器存放地址*非经营性互联网信息服务备案编号*电信业务经营许可证编号入驻药品网络交易第三方平台信息、（入驻类）药品网络交易第三方平台名称*入驻店铺名称*入驻店铺主页链接*本单位承诺填报信息全部真实、合法、有效，并承担一切法律责任。同时，保证按照法律法规的要求从事药品网络销售活动。法定代表人（主要负责人）签字:单位盖章：填表说明：一、本表按照实际内容填写，*号内容为必填项目。其中，企业名称、社会信用代码等按照营业执照内容填写；药品生产（经营）许可证编号按照药品生产（经营）许可证内容填写。二、涉及多个自建网站、网络客户端应用程序（含小程序）的，应当在报告内容中逐个列明；入驻同个或多个药品网络交易第三方平台开展经营活动的，应当将店铺名称、店铺首页链接在报告内容中逐个列明。所填栏目不够填写时，可根据实际情况增加行数填写。三、本表填报内容应使用A4纸双面打印，不得手写。