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ACS治疗进展ACS分类的演变分类的演变 80年代以前年代以前 透壁透壁/非透壁（心内膜下）非透壁（心内膜下）80-90年代年代 Q-波波/非非Q波波 90年代以后年代以后 ST段抬高段抬高/非非ST段抬高段抬高ACS的现代分类 ST段抬高的段抬高的AMI 无无ST段抬高的段抬高的ACS UAP 非非ST段抬高段抬高AMI意义：体现意义：体现ACS现代治疗的成就现代治疗的成就 具有强烈的时代感具有强烈的时代感ACS的发病机制 斑块类型斑块类型不稳定斑块不稳定斑块 血栓学说血栓学说 斑块破裂斑块破裂 血小板激活、聚集血小板激活、聚集 凝血酶激活与纤维蛋白结合凝血酶激活与纤维蛋白结合 红细胞尾巴红细胞尾巴 ST段抬高段抬高 +不稳定斑块不稳定斑块 红血栓红血栓 白（灰）血栓白（灰）血栓 完全闭塞完全闭塞 非完全闭塞非完全闭塞 溶栓（纤溶）溶栓（纤溶）抗栓不溶栓抗栓不溶栓 早期早期PCI 高危病人高危病人PCIACS发病机制ST段抬高的AMI 尽快、充分、持续开通尽快、充分、持续开通“罪犯罪犯”血管血管 挽救心肌，挽救生命挽救心肌，挽救生命 时间就是心肌，时间就是生命时间就是心肌，时间就是生命ST段抬高的AMI开通开通“罪犯罪犯”血管的方法血管的方法 1、溶栓（纤溶）药物、溶栓（纤溶）药物 2、PCI 直接直接PCI 疗效肯定疗效肯定 挽救性挽救性PCI 疗效不肯定疗效不肯定 延迟延迟PCI 疗效不肯定疗效不肯定 选择性选择性PCI 疗效不肯定疗效不肯定 溶栓溶栓 or PCIPCI优于溶栓的条件：优于溶栓的条件：1、Time from door to balloon 2、医生的技术和经验、医生的技术和经验 ST段抬高的AMIST段抬高的AMI AMI的传统治疗模式的传统治疗模式？1、急诊科非心脏专科医生应诊、急诊科非心脏专科医生应诊2、先付钱后治病、先付钱后治病3、急诊室、急诊室-住院处住院处-CCU-导管室导管室ST段抬高的AMI绿色通道绿色通道1、胸痛中心、胸痛中心 心脏专科医生全程候诊心脏专科医生全程候诊2、讲清病情，说明费用，先救命，后补费、讲清病情，说明费用，先救命，后补费3、导管室、导管室-CCU-补手续补手续ST段抬高的AMI 绿色通道绿色通道 生命通道生命通道 改革通道改革通道 丰收通道丰收通道非ST段抬高的ACS 抗栓不溶栓抗栓不溶栓溶栓药物的致栓作用溶栓药物的致栓作用纤溶药物激活血小板，激活凝血酶纤溶药物激活血小板，激活凝血酶纤溶开通红血栓纤溶开通红血栓 血栓下游血栓下游恶化白血栓恶化白血栓 血栓上游血栓上游非ST段抬高的ACS 抗栓治疗抗栓治疗 抗血小板抗血小板 ASP+氯吡格雷氯吡格雷 GPb/a拮抗剂拮抗剂 介入介入 +不介入不介入？抗凝血酶抗凝血酶 LMWH 非ST段抬高的ACS危险分层危险分层 1、症状、症状 2、胸痛发作时、胸痛发作时ECG 3、TnT非ST段抬高的ACS 干预对策干预对策PCI 高危病人高危病人 早期干预早期干预 低危病人低危病人 保守治疗保守治疗 ACS的早期血脂干预ACS的现代治疗 60年代以前年代以前 消极治疗消极治疗 60-80年代年代 被动治疗被动治疗 干预并发症干预并发症 80-主动治疗主动治疗 预防梗死预防梗死 限制梗死面积限制梗死面积 开通罪犯血管开通罪犯血管ACS治疗的新模式CCU CPC干预并发症 及早开通IRA预防 MI限制MI面积 CK/CK-MB TnT/I 肌红蛋白 监测心律失常 监测心肌缺血（单一导联）（12导联）监测除颤分离 监测除颤一体 床旁/袖珍超声 Q波MI 非ST段ACS