类风湿关节炎的分类诊断标准和标准治疗.ppt

ACR/EULAR 类风湿关节炎分类标准（2010年）为什么需要了解最新的诊断标准 1.早期诊断。2.更明确的病变部位。3.更不依赖血清学检查。4.提供早期基础治疗。5.减少基层医院的漏诊、误诊，提供国际通行的治疗方案，有助于分级医疗的实施。目标人群目标人群：1.有至少一个关节具有明确的临床滑膜炎。2.具有滑膜炎，用其他疾病不能解释的。RA分类标准：评分算法：A-D的项目评分相加；患者如果按下列标准评分6分，明确诊断为类风湿关节炎。A：受累关节l 指查体时发现的任何肿胀、压痛的关节，可通过滑膜炎的影像学证实。l 在评估中，所有远端指间关节，第一腕掌和第一跖趾关节均除外。A：受累关节 1个大关节 （0分）2-10大关节 （1分）1-3小关节 （有或没有大关节）（2分）4-10小关节 （有或没有大关节）（3分）超过10个关节（至少一个小关节）（5分）Ps：最后一条中，至少一个受累关节必须是小关节；其他关节可以包括任何大的或额外的小关节的组合，如其他别处未特别列出的关节（颞颌关节，肩峰锁骨关节，胸锁关节）。B：血清学 至少需要有一项结果阳性。阴性指的是低于或等于当地实验室正常值的上限。低滴度阳性指的是国际单位值高于正常值上限，但是低于正常值上限3倍。高滴度阳性指的是国际单位值高于正常值上限3倍。当RF值只能得到阳性或阴性时，阳性结果应该应该被评为低滴度阳性。B：血清学 RF 类风湿因子 抗CCP 抗环瓜氨酸抗体 RF和抗CCP阴性 （0分）RF和抗CCP，至少有一项是低滴度阳性。（2分）RF和抗CCP阴性，至少有一项高滴度阳性（3分）C：急性期反应物 至少需要有一项结果阳性。CRP：C反应蛋白 ESR：血沉 CRP和ESR均正常（0分）CRP或ESR异常 （1分）D：症状持续时间 症状持续时间指的是评估时，患者自己报告的受累关节滑膜炎体征或症状（如疼痛，肿胀，触痛）的持续时间，不论是否经过治疗。6周（0分）6周（1分）与ACR/1987标准的区别 1、早晨起来关节僵硬，持续至少1小时。2、有3个或3个以上的关节部位的软组织肿胀（关节炎）3、掌指关节、近端指间关节或腕关节肿胀超过6周或12周 4、对称性肿胀（关节炎），既身体两侧相同关节同时或先后发病。5、皮下类风湿结节。与ACR/1987标准的区别 6、X线片显示手和（或）腕关节软骨面呈糜烂样和（或）关节周围骨质稀疏改变。7、类风湿因子阳性。备注：备注：以上14条必须持续出现至少6周或12周。具备4条或4条以上者，可诊断为类风湿性关节炎。类风湿因子阳性并不能一定确诊为类风湿。附：RA的一般治疗早期 中晚期急性期的处理 1.优先：非甾体类抗炎药（NSAIDs）作用：解热、镇痛、消炎（3类效果并不平行）基础用药：昔康类-抑制类风湿因子合成 （美洛昔康）急性期的处理 进阶 非选择性环氧化酶（COX）抑制剂 布洛芬 双氯芬酸 洛索洛芬 吲哚美辛（栓剂，副作用较大）急性期的处理 进阶 选择性环氧化酶-2（COX-2）抑制剂 昔布类：昔布类：（塞来昔布）塞来昔布）依托考昔（安康信）：仅能用于痛风 帕瑞昔布钠（特耐）：仅能用于术后急性疼痛 急性期的处理 NSAIDs使用注意：1.单药应用，不同时使用两种，不与糖皮质激素合用。2.高血压性心脏病患者忌用。3.心梗患者谨慎使用。4.心功能不全者谨慎使用。4.注意其附带的抗凝作用。（华法林+10%）急性期的处理 2.糖皮质激素 常用药物：口服强的松 10mg 以内，不超过 20mg。急性镇痛抗炎：甲强龙 40mg 一般3天后改口服，此治疗过程不应超过7天。急性期的处理氢化可的松氢化可的松强的松强的松甲强龙甲强龙地塞米松地塞米松20mg5mg4mg0.75mg40mg10mg8mg1.5mg60mg15mg12mg2.25mg100mg25mg20mg3.75mg200mg50mg40mg7.5mg急性期的处理 口服糖皮质激素的时间：2-4个月 每月减量1/4并观察 最后一个月使用NSAIDs替代并观察急性期的处理 糖皮质激素的伴随用药：包括最小剂量 1.维持骨钙平衡：碳酸钙600mg/天 活性维生素D（阿法骨化醇、骨化三醇等）2.保护胃黏膜：常用：H1受体拮抗剂（雷尼替丁）存在症状的患者：质子泵抑制剂（拉唑类）慢作用抗风湿药的使用 作为长期抑制RA发作的免疫抑制剂 优点：副作用低 疗效好 价格低 缺点：起效慢，一般需要2-4个月起效 存在错误服药带来的巨大危险性 基础用药：甲氨蝶呤 7.5-10mg/周 伴随用药：叶酸：10mg/周 用法：在每次服用甲氨蝶呤后的24h服用慢作用抗风湿药的使用 慢作用抗风湿药：DMARDs 最常用的二联用药：来氟米特 其他：雷公藤多甙（*皮疹）白芍总苷（*腹泻）慢作用抗风湿药的使用