从指南看静脉血栓栓塞的防治现状.ppt
内容内容o流行病学流行病学oDVTDVT形成机制形成机制o临床表现临床表现o危险因素评估危险因素评估o辅助检查辅助检查o治疗治疗o预防预防内容内容o流行病学流行病学oDVTDVT形成机制形成机制o临床表现临床表现o危险因素评估危险因素评估o辅助检查辅助检查o治疗治疗o预防预防(动脉动脉-高流速高流速)动动脉脉静脉系统血栓形成静脉系统血栓形成 静脉静脉-低流速低流速静静脉脉 动脉系统血栓形成动脉系统血栓形成 高度依赖血小板高度依赖血小板 抗血小板抗血小板+抗凝治疗抗凝治疗 心腔内血栓形成心腔内血栓形成 对血小板依赖介入动静脉之间对血小板依赖介入动静脉之间 高危患者抗凝治疗为主，低危患者抗血小板治疗高危患者抗凝治疗为主，低危患者抗血小板治疗 静脉系统血栓形成静脉系统血栓形成 对血小板依赖较低对血小板依赖较低 抗凝治疗为主抗凝治疗为主从从 PTE-DVT 到到 VTE,VTE观观PTE:Pulmonary thromboembolism 肺血栓栓塞症肺血栓栓塞症DVT:Deep venous thrombosis 深静脉血栓形成深静脉血栓形成VTE:Venous thromboembolism 静脉血栓栓塞症静脉血栓栓塞症 VTE=PTE+DVT-同一疾病同一疾病,不同发病部位不同发病部位,不同阶段不同阶段 的不同表现的不同表现 VTEVTE观观:A strong relationship between DVT&PTE 约约50%50%近端近端DVTDVT并发并发PTEPTE1 1 80-90%80-90%的的PTEPTE存在存在DVTDVT2 21.Pesavento R,et al.Minerva Cardioangiol 1997;45:3693752.Girard P,et al.Chest 1999;116:903908EmbolusMigrationThrombuso 绝大多数绝大多数PE被误诊、漏诊，是被误诊、漏诊，是“猝死猝死”的重要原因之一的重要原因之一;o 高发病率、高漏诊率、高死亡率高发病率、高漏诊率、高死亡率“三高三高”疾病疾病;o 为血栓科、呼吸内科、心内科、血液科、周围血管科、外为血栓科、呼吸内科、心内科、血液科、周围血管科、外科、妇产科、中医科等临床医师研究的热门课题。科、妇产科、中医科等临床医师研究的热门课题。静脉血栓栓塞症静脉血栓栓塞症o 以下肢多见，通常首先发以下肢多见，通常首先发生在腓肠肌深静脉内，向生在腓肠肌深静脉内，向上可以延伸至上可以延伸至腘腘静脉、股静脉、股静脉和髂静脉；静脉和髂静脉；o 上肢深静脉血栓较少见，上肢深静脉血栓较少见，可继发于静脉炎和导管留可继发于静脉炎和导管留置术后。置术后。静脉血栓栓塞症静脉血栓栓塞症VTE:经常得不到及时诊断经常得不到及时诊断所有致死性PTE病例在死亡前得到诊断的不足一半 1约约50-80%DVT病例无临床表现病例无临床表现 2,31.Goldhaber SZ,et al.American Journal of Medicine 1982;73:822-826.2.Lethen H,et al.American Journal of Cardiology 1997;80:1066-1069.3.Sandler DA,et al.J.Royal Soc.Med.1989;82:203-205.DVT致死性致死性PTE VTE其实如此多见其实如此多见 VTE在中国并不少见在中国并不少见中国中国PTE发病并不少见发病并不少见全国全国PTE-DVT形成防治协作组报道的形成防治协作组报道的PTE病例数病例数年年VTE其实如此多见其实如此多见 国内的实际情况国内的实际情况VTE其实如此多见其实如此多见 不同人群不同人群DVT的发生率的发生率 疾病人群 DVT发生率 长期卧床病人 10-20%普通的腹部外科手术 15-40%神经外科手术 15-40%休克 20-50%胫骨骨折 20-70%髋部或膝盖手术 40-60%大创伤 40-70%脊髓损伤 60-80%综合ICU 10-80%Geerts WH,et al.Prevention of venous thromboembolism.Chest 126;139s-175s,2004(suppl)VTEVTE的危害的危害o 未经治疗患者死亡率为未经治疗患者死亡率为30%o 急性期住院死亡率急性期住院死亡率10-15%o 每年死亡每年死亡100-200，000（US）o 50%未诊断未诊断o 3天，或大手术后天，或大手术后12周内周内 1o4.沿深静脉走行的局部压痛沿深静脉走行的局部压痛 1o5.整个下肢的水肿整个下肢的水肿 1o6.与健侧相比，小腿肿胀大于与健侧相比，小腿肿胀大于3cmo（胫骨粗隆下（胫骨粗隆下10cm处测量）处测量）1o7.既往有既往有DVT病史病史 1o8.凹陷性水肿（有症状腿部更严重）凹陷性水肿（有症状腿部更严重）1o9.有浅静脉的侧支循环（非静脉曲张性）有浅静脉的侧支循环（非静脉曲张性）1o10.其他诊断（可能性大于或等于其他诊断（可能性大于或等于DVT）-2o临床可能性：低度临床可能性：低度0；中度，；中度，12分；高度，分；高度，3。若双侧下肢均有症状，以症状严重的一侧为准。若双侧下肢均有症状，以症状严重的一侧为准。内容内容o流行病学流行病学oDVTDVT形成机制形成机制o临床表现临床表现o危险因素评估危险因素评估o辅助检查辅助检查o治疗治疗o预防预防（一）下肢周径的测量方法（一）下肢周径的测量方法小腿：髌骨下缘小腿：髌骨下缘10cm10cm（二）血管多普勒超声检查（二）血管多普勒超声检查(三）三）D-二聚体二聚体o纤维蛋白原交联时的降解产物，来源于静脉血栓纤维基质的降解。纤维蛋白原交联时的降解产物，来源于静脉血栓纤维基质的降解。（四）下肢上行性静脉造影（四）下肢上行性静脉造影DVT的辅助检查的辅助检查o（五）磁共振静脉造影（五）磁共振静脉造影o（六）多排螺旋（六）多排螺旋CT静脉造影静脉造影来源于循证医学研究的结论来源于循证医学研究的结论 关于关于VTE的影像诊断的影像诊断o 电子束电子束CTCT肺动脉造影肺动脉造影+CT+CT静脉造影（静脉造影（CTPA+CTVCTPA+CTV）推荐为VTE首选的影像学检查。Bn 高质量CTPA检查阴性不需要进一步检查/治疗。An 大面积PTE患者应该在1小时之内完成n 非大面积PTE患者应在24小时之内完成。Co 当肺核素扫描正常时，能可靠地排除PEBn 有为数不少的高度可能性结果是假阳性结果Bo 下肢超声检查可作为DVT最初的影像学检查。B来源于循证医学研究的结论来源于循证医学研究的结论 关于关于VTE的临床评估的临床评估o 所有怀疑VTE的患者都应该做临床可能性评估Cn 一旦排除VTE，则应寻求其它临床可能Co 年龄小于50岁复发性PTE或有强的VTE家族史n 应进行高凝状态检测Co 特发性VTE患者，应排除隐源性肿瘤的可能Co 在临床可能性评估后，应行血D-二聚体检测Bn 每家医院应提供D-二聚体敏感性和特异性的资料。Co 应建立对DVT-PTE的门诊患者管理的机构 C 内容内容o流行病学流行病学oDVTDVT形成机制形成机制o临床表现临床表现o危险因素评估危险因素评估o辅助检查辅助检查o治疗治疗o预防预防VTE治疗目的治疗目的预防预防PEDVT延展延展DVT/PE复发复发预防慢性血栓栓塞后综合症（预防慢性血栓栓塞后综合症（PTS）来源于循证医学研究的结论来源于循证医学研究的结论 关于关于VTE的非药物治疗的非药物治疗o制动制动 对于非严重内科疾病和活动不受限的小对于非严重内科疾病和活动不受限的小手术患者，仅需鼓励及早活动即可。对已发手术患者，仅需鼓励及早活动即可。对已发生生DVT的患者，在积极抗凝下，可在能耐受的患者，在积极抗凝下，可在能耐受的情况下离床活动（的情况下离床活动（1B）。）。来源于循证医学研究的结论来源于循证医学研究的结论 关于关于VTE的非药物治疗的非药物治疗o 腔静脉滤器腔静脉滤器近端静脉血栓形成患者存在抗凝禁忌或并发症；近端静脉血栓形成患者存在抗凝禁忌或并发症；PE复发高危患者存在抗凝禁忌证或并发症；复发高危患者存在抗凝禁忌证或并发症；某些急性上肢某些急性上肢DVT患者，如存在抗凝禁忌证，应考虑置入上腔静脉患者，如存在抗凝禁忌证，应考虑置入上腔静脉滤器；滤器；经充分的抗凝治疗血栓栓塞（经充分的抗凝治疗血栓栓塞（DVT/PE）仍复发；）仍复发；肝素诱导的血小板减少症；肝素诱导的血小板减少症；o 植入滤器的禁忌证植入滤器的禁忌证：静脉解剖异常、妊娠、欲置入部位近端出现栓子。静脉解剖异常、妊娠、欲置入部位近端出现栓子。来源于循证医学研究的结论来源于循证医学研究的结论 关于关于VTE的初始抗凝治疗的初始抗凝治疗急性期药物治疗急性期药物治疗-抗凝疗法抗凝疗法时间：高度可疑或者一旦确诊应立即开始。时间：高度可疑或者一旦确诊应立即开始。UFH：静脉法静脉法：首剂静脉推注：首剂静脉推注80U/kg，继以，继以18U/kg/h维持，根据维持，根据aPTT调整。调整。皮下注射皮下注射：第一天首剂：第一天首剂5000U，然后，然后17500U，1/12h，根，根据据aPTT调整。调整。来源于循证医学研究的结论来源于循证医学研究的结论 关于关于VTE的初始抗凝治疗的初始抗凝治疗o 低分子肝素：低分子肝素不通胎盘屏障，孕妇使用低分子肝素：低分子肝素不通胎盘屏障，孕妇使用较安全。主要由肾脏排泄，不需监测出血状况，除较安全。主要由肾脏排泄，不需监测出血状况，除非在较特殊的情况下如肾衰竭（内生肌酐清除率非在较特殊的情况下如肾衰竭（内生肌酐清除率 100kg)、极度消瘦极度消瘦(体重体重2.0时，停时，停用肝素。用肝素。来源于循证医学研究的结论来源于循证医学研究的结论 关于关于VTE的长期抗凝治疗的长期抗凝治疗o首次发生VTE，存在易栓因素或易栓症，治疗12个月（1C+）或长期抗凝（2C）n抗磷脂抗体或存在两种或以上（因子V Leiden和凝血酶原20210基因突变）n抗凝血酶缺乏，蛋白C或蛋白S缺乏，凝血因子V Leiden或凝血酶原20210基因突变，高同型半胱氨酸血症，或者凝血因子VIII水平增高o复发性VTE，建议长期治疗（2A）来源于循证医学研究的结论来源于循证医学研究的结论 关于关于VTE的溶栓治疗的溶栓治疗o大多数大多数VTE患者，不应全身溶栓治疗（患者，不应全身溶栓治疗（1A）o某些患者，可以全身用药溶栓治疗（某些患者，可以全身用药溶栓治疗（2B）n血流动力学不稳定的大面积血流动力学不稳定的大面积PTEPTE，血流动力学不稳定、无出血倾向血流动力学不稳定、无出血倾向的患者。的患者。（2B2B）n新发生的大面积髂股血管新发生的大面积髂股血管DVTDVT患者，尽管经足量肝素治疗仍存在因静脉闭塞继患者，尽管经足量肝素治疗仍存在因静脉闭塞继发肢体坏疽危险的患者发肢体坏疽危险的患者。（2C）o不建议经导管行局部溶栓治疗（不建议经导管行局部溶栓治疗（2C）oPTE患者建议溶栓剂短时间应用，而不建议长时间滴患者建议溶栓剂短时间应用，而不建议长时间滴注（注（2C），），DVT时间适当延长时间适当延长来源于循证医学研究的结论来源于循证医学研究的结论 关于关于VTE的溶栓治疗的溶栓治疗 o 溶栓的时间窗：溶栓的时间窗：越早越好，但越早越好，但1414天仍可获益。天仍可获益。o 溶栓药物溶栓药物 短期静滴溶栓优于长时间静滴。短期静滴溶栓优于长时间静滴。尿激酶负荷量为尿激酶负荷量为4400IU/kg4400IU/kg，继以，继以2200IU/kg/h2200IU/kg/h，滴注，滴注12h12h；tPA 100mgtPA 100mg滴注滴注2h2h，同时合用肝素。，同时合用肝素。其他其他:去氨普酶、去氨普酶、BB10153(BB10153(一种纤溶酶原的变异体一种纤溶酶原的变异体)、蛇毒降、蛇毒降纤酶。纤酶。o注意事项注意事项 溶栓前应详细询
