骨髓抑制.ppt

骨髓抑制的临床防治骨髓抑制的临床防治内内 容容v1.1.定义定义v2.2.骨髓抑制发生病因骨髓抑制发生病因v3.3.临床表现临床表现v4.4.骨髓抑制的分度骨髓抑制的分度v5.5.化疗引起骨髓抑制的防治化疗引起骨髓抑制的防治一、定义一、定义 骨髓抑制骨髓抑制：是指各种原因使骨髓中的造血干细胞：是指各种原因使骨髓中的造血干细胞活性下降，导致以白细胞下降为主的外周血中血活性下降，导致以白细胞下降为主的外周血中血细胞减少，严重者可引起感染、贫血和出血。细胞减少，严重者可引起感染、贫血和出血。二、常见病因：二、常见病因：v化疗（表阿霉素、环磷酰胺、托泊替康等）化疗（表阿霉素、环磷酰胺、托泊替康等）v电离辐射电离辐射v其它（磺胺、抗生素等药物，感染、免疫性疾病其它（磺胺、抗生素等药物，感染、免疫性疾病等）等）三、临床表现三、临床表现v多无特殊临床表现，中度和重度骨髓抑制者易发多无特殊临床表现，中度和重度骨髓抑制者易发生感染和出现疲乏、无力、头晕、食欲减退等非生感染和出现疲乏、无力、头晕、食欲减退等非特异性临床表现。严重者可能会出现皮下瘀斑及特异性临床表现。严重者可能会出现皮下瘀斑及出血出血 骨髓抑制的分度骨髓抑制的分度 0 I II III IV0 I II III IV血红蛋白（血红蛋白（g/Lg/L）110 109-95 94-80 79-65 65110 109-95 94-80 79-65 65白细胞（白细胞（10109 9/L/L）4.0 3.9-3.0 2.9-2.0 1.9-1.0 1.04.0 3.9-3.0 2.9-2.0 1.9-1.0 1.0粒细胞（粒细胞（10109 9/L/L）2.0 1.9-1.5 1.4-1.0 0.9-0.5 0.52.0 1.9-1.5 1.4-1.0 0.9-0.5 0.5血小板（血小板（10109 9/L/L）100 99-75 74-50 49-25 25100 99-75 74-50 49-25 25 四、根据世界卫生组织四、根据世界卫生组织WHO可将骨髓抑制分为可将骨髓抑制分为0-度度化疗导致骨髓抑制防治化疗导致骨髓抑制防治骨髓抑制骨髓抑制v最初常表现为白细胞尤其是中性粒细胞减少，其最初常表现为白细胞尤其是中性粒细胞减少，其次是血小板减少，严重时血红蛋白降低。次是血小板减少，严重时血红蛋白降低。v不同药物的骨髓抑制作用各不相同，多于不同药物的骨髓抑制作用各不相同，多于2-32-3周恢周恢复。复。MMCMMC、亚硝脲类则有积蓄性，恢复需、亚硝脲类则有积蓄性，恢复需6 6周左右周左右骨髓抑制骨髓抑制v与患者骨髓储备密切相关，肝病、脾亢、既往放与患者骨髓储备密切相关，肝病、脾亢、既往放化疗后骨髓抑制患者高危。化疗后骨髓抑制患者高危。v骨髓抑制可使患者因此出现感染、出血，生活质骨髓抑制可使患者因此出现感染、出血，生活质量下降，化疗剂量减少，无法耐受化疗，甚至死量下降，化疗剂量减少，无法耐受化疗，甚至死亡。亡。粒细胞减少粒细胞减少v中性粒细胞（中性粒细胞（10109 9/L/L）分度）分度 0 I II III IV0 I II III IV 2.0 1.9-1.5 1.4-1.0 0.9-0.5 0.52.0 1.9-1.5 1.4-1.0 0.9-0.5 0.5粒细胞减少粒细胞减少1 1）中性粒细胞下降易致感染，与其下降程度）中性粒细胞下降易致感染，与其下降程度持续时间有关。持续时间有关。v1.ANC1.01.ANC1.0*10109 9/L/L，感染发生率呈比例升高。，感染发生率呈比例升高。v2.ANC0.52.ANC0.5*10109 9/L/L，包括，包括78%78%的败血症和的败血症和90%90%的播散的播散性真菌感染。性真菌感染。v3.ANC0.13.ANC0.1*10109 9/L/L，持续，持续3 3周几所有患者感染，持周几所有患者感染，持续续6 6周严重感染，死亡率达周严重感染，死亡率达80%80%。粒细胞减少粒细胞减少2 2）粒细胞减少性发热）粒细胞减少性发热 中性粒细胞减少性发热（中性粒细胞减少性发热（FNFN）：）：v发热（发热（38.338.3 1 1次，或次，或38.0 38.0 1 1小时）小时）v中性粒细胞减少（中性粒细胞减少（0.50.5*10109 9/L/L）v其中有其中有20-25%20-25%临床判定为感染，临床判定为感染，20-25%20-25%病原学判病原学判定为感染。定为感染。粒细胞减少粒细胞减少3 3）有病原学证据研究表明粒细胞减少发热患者中）有病原学证据研究表明粒细胞减少发热患者中v肺炎：肺炎：38%38%v败血症：败血症：35%35%v尿路感染：尿路感染：11%11%v皮肤及软组织：皮肤及软组织：6%6%v其它：其它：10%10%粒细胞减少粒细胞减少4 4）处理措施：）处理措施：1.1.刺激造血：集落刺激因子选择性地作用于粒系造刺激造血：集落刺激因子选择性地作用于粒系造血祖细胞，促进其增殖分化，可增加粒系终末分血祖细胞，促进其增殖分化，可增加粒系终末分化细胞的数目与功能。化细胞的数目与功能。2.2.药物药物v G-CSF G-CSF：粒细胞集落刺激因子：粒细胞集落刺激因子：vGM-CSFGM-CSF：粒细胞：粒细胞-巨噬细胞集落刺激因子巨噬细胞集落刺激因子粒细胞减少粒细胞减少1.1.集落刺激因子的预防性应用集落刺激因子的预防性应用v应用时机：化疗结束后应用时机：化疗结束后24-48h24-48h内内v推荐剂量：推荐剂量：G-CSF5ug/kg/dG-CSF5ug/kg/d；GM-CSF250ug/mGM-CSF250ug/m2 2/d/dv 使用方式：皮下、静脉注射使用方式：皮下、静脉注射v停药指征：外周血中性粒细胞数经过低谷后停药指征：外周血中性粒细胞数经过低谷后5.05.0*10109 9/L/L。粒细胞减少粒细胞减少2.2.粒细胞减少治疗粒细胞减少治疗v1 1）对因处理）对因处理:暂停化疗或化疗减量暂停化疗或化疗减量v2 2）刺激造血：）刺激造血：G-CSFG-CSF（5-7ug/kg/d5-7ug/kg/d）v3 3）预防或治疗感染）预防或治疗感染:抗生素抗生素v4 4）其它：保护性隔离、支持治疗）其它：保护性隔离、支持治疗粒细胞减少粒细胞减少3.3.对因处理本程化疗药物调整对因处理本程化疗药物调整vI I度粒细胞减少：可在监测血象条件下继续化疗。度粒细胞减少：可在监测血象条件下继续化疗。vIIII度及以上粒细胞减少：暂停化疗，待恢复至度及以上粒细胞减少：暂停化疗，待恢复至I I度度以下可酌情继续本程化疗。以下可酌情继续本程化疗。vIVIV度粒细胞减少或发热性粒细胞减少：停止化疗度粒细胞减少或发热性粒细胞减少：停止化疗。粒细胞减少粒细胞减少4.4.后续化疗药物的调整后续化疗药物的调整vIIIIII度及以下粒细胞减少：监测血象条件下继续原度及以下粒细胞减少：监测血象条件下继续原方案化疗。方案化疗。vIVIV度粒细胞减少或发热性粒细胞减少：在后续疗度粒细胞减少或发热性粒细胞减少：在后续疗程中预防性应用程中预防性应用G-CSFG-CSF，或减低化疗剂量，或更换，或减低化疗剂量，或更换化疗方案或停止化疗化疗方案或停止化疗粒细胞减少粒细胞减少5 5、对症处理、对症处理vG-CSFG-CSF治疗：治疗：5ug/kg/d 5ug/kg/d 皮下注射或静脉注射皮下注射或静脉注射vI-III-II度粒细胞减少：无感染高危因素者，可不予度粒细胞减少：无感染高危因素者，可不予G-CSFG-CSF治疗。治疗。vIII-IVIII-IV度粒细胞减少：度粒细胞减少：G-CSFG-CSF治疗治疗v输血治疗：无法使用输血治疗：无法使用G-CSFG-CSF的的IVIV度减少者可输注白度减少者可输注白细胞。细胞。粒细胞减少粒细胞减少抗感染应用抗感染应用v对于粒细胞减少伴有发热的患者，均使用抗生素；对于粒细胞减少伴有发热的患者，均使用抗生素；对于对于4 4度骨髓抑制的患者，无论有无发热，均必须度骨髓抑制的患者，无论有无发热，均必须预防性使用抗生素。预防性使用抗生素。v通常用广谱抗生素，特别是需要涵盖革兰氏阴性通常用广谱抗生素，特别是需要涵盖革兰氏阴性菌和厌氧菌，如三代或四代头孢菌素。菌和厌氧菌，如三代或四代头孢菌素。v停药：如果患者有发热，应在发热消退至少停药：如果患者有发热，应在发热消退至少4848小小时后停；如果患者为时后停；如果患者为4 4度粒细胞减少但无发热，待度粒细胞减少但无发热，待粒细胞上升至正常后可停用。粒细胞上升至正常后可停用。粒细胞减少粒细胞减少检查明确感染部位及病原体检查明确感染部位及病原体v全面体检全面体检v送检血、尿、粪、痰、导管引流物等送检血、尿、粪、痰、导管引流物等v胸部摄片、腹部胸部摄片、腹部B B超等超等粒细胞减少粒细胞减少抗感染抗感染v1.1.最易感染的部位：消化道、呼吸道、泌尿道、最易感染的部位：消化道、呼吸道、泌尿道、皮肤等皮肤等v2.2.过去主要是过去主要是G-G-菌，以绿脓杆菌、克雷伯菌和大菌，以绿脓杆菌、克雷伯菌和大肠杆菌常见肠杆菌常见v3.3.现在现在G+G+菌更易成为最先感染的病菌，以表葡菌、菌更易成为最先感染的病菌，以表葡菌、金葡菌、草绿色链球菌、肺链菌常见金葡菌、草绿色链球菌、肺链菌常见v4.4.粒细胞持续低下者还易出现病毒、真菌感染粒细胞持续低下者还易出现病毒、真菌感染粒细胞减少粒细胞减少抗感染经验性抗生素应用抗感染经验性抗生素应用v1.1.单药：头孢他啶、头孢吡肟、亚胺培南、美罗单药：头孢他啶、头孢吡肟、亚胺培南、美罗培南培南v2.2.双药：氨基苷类双药：氨基苷类+抗假单孢菌抗假单孢菌-内酰胺类内酰胺类v3.3.联合万古霉素：联合万古霉素：用于用于G+G+性菌（如插管者）；静脉内导管相关蜂窝性菌（如插管者）；静脉内导管相关蜂窝组织炎或窦道感染；严重粘膜炎；其它组织炎或窦道感染；严重粘膜炎；其它-内酰胺内酰胺类药物过敏；喹诺酮类预防者。类药物过敏；喹诺酮类预防者。粒细胞减少粒细胞减少预防感染预防感染1.1.保护性隔离：保护性隔离：v层流室层流室v紫外线消毒紫外线消毒2.2.粘膜及皮肤护理：粘膜及皮肤护理：v插管处换药插管处换药v高锰酸钾坐浴高锰酸钾坐浴v口腔护理口腔护理血小板减少血小板减少v血小板（血小板（10109 9/L/L）分度）分度 0 I II III IV 0 I II III IV 100 99-75 74-50 49-25 25100 99-75 74-50 49-25 25血小板减少血小板减少血小板减少血小板减少v多种化疗药物可引起血小板下降，多见于亚硝脲多种化疗药物可引起血小板下降，多见于亚硝脲类、类、GEMZARGEMZAR、L-OHPL-OHP等药物。等药物。v容易发生于脾亢、曾行放化疗或放射性核素内照容易发生于脾亢、曾行放化疗或放射性核素内照射者。射者。v血小板减少导致出血风险增加，化疗剂量下降或血小板减少导致出血风险增加，化疗剂量下降或无法继续化疗，甚至死亡。无法继续化疗，甚至死亡。血小板减少血小板减少治疗治疗v1 1）对因处理）对因处理:暂停化疗或化疗减量暂停化疗或化疗减量v2 2）刺激造血：）刺激造血：IL-11IL-11、TPOTPOv3 3）预防出血：输注血小板、减少创伤性出血机会）预防出血：输注血小板、减少创伤性出血机会血小板减少血小板减少预防出血预防出血1.1.输注血小板的适应症：输注血小板的适应症：vPLT20PLT20*10109 9/L/L或有出血时可考虑输注血小板或有出血时可考虑输注血小板 vPLT10PLT10*10109 9/L/L，伴发热或出血症状，伴发热或出血症状2.2.输注新鲜冰冻血浆：补充凝血因子输注新鲜冰冻血浆：补充凝血因子血小板减少血小板减少3.3.防止出血发生，避免用力擤鼻、刷牙、剃须，防止出血发生，避免用力擤鼻、刷牙、剃须，4.4.尽量减少创伤性操作，必要时可用药物推迟经期。尽量减少创伤性操作，必要时可用药物推迟经期。5.