多发伤的护理查房.ppt

|薛杏清，男，62岁，因摔伤头胸伴全身多处疼痛一小时于2009-03-07 01：05入院送ICU监护，入室时患者神志尚清急性痛苦面容，烦躁，右侧耳漏血性液体，轻度腹胀，右侧锁骨肩胛骨骨折，双侧多发肋骨骨折，两中下肺挫伤，右侧蝶窦积液，L2压缩性骨折，L2、3双侧横突，L1、4、5右侧横突骨折，双下肢能活动，入室后立即予面罩吸氧，脱水止血补液等对症治疗，12：30在局麻下行右上下胸腔闭式引流术，右上胸腔闭式引流袋无明显液体引出，右下引出血性液体，13：00行气管插管呼吸机支持呼吸，14：10行左颈内静脉置管术，现患者神志清，仍气管插管呼吸机支持呼吸，右上下两胸腔闭式引流均引出少量血性液体，无明显反常呼吸。：先针对患者病情，提出以下护理：1疼痛：与全身多处损伤措施：（1）做好心理护理 （2）并在病情允许下予止痛 处理 （3）尽量减少搬动，缓解疼痛2.气体交换受损：与多发肋骨骨折及肺挫伤有关（1）评估观察病人的呼吸 形态、频率等并记录（2）注意病人的神志变化（3）并予半卧位（4）指导病人呼吸，尽量顺应呼吸机频率3.有感染的危险：与放置多处侵入性导管及机体抵抗力下降有关 （1）保持各路导管的通畅 （2）详细观察引流液的性状、量、颜色并记录 （3）严格无菌操作 （4）及时更换敷料，保持敷料干燥4.皮肤完整性受损的危险：与长期卧床、被动体位有关 （1）根据病人的病情及皮肤情况，及时更换体位 （2）保持皮肤及床单位整洁，及时更换污染的敷料被褥及床单位 （3）予病人卧气垫床 （4）静脉补充营养，增强机体抵抗力|5.清理呼吸道无效：与术后刀口疼痛有关|措施：|1.评估记录痰的颜色、粘稠度、量和气味|2.鼓励病人有效咳嗽，深呼吸可用手按住伤口，以免刀口裂开|3.评估记录用氧的效果|4.必要时与医师协商给予吸痰、雾化吸入|6.有体液不足的危险：与禁食、胃肠减压有关|措施1.评估记录病人皮肤弹性及粘膜情况|2.记录生命体征变化|3.及时观察病人尿量，准确记录出入量|4.评估记录引流液的色、量。|5.评估记录病人尿颜色