长沙市第三医院实习生请假申请表.docx

长沙市第三医院实习生请假申请表学生姓名联系电话所在培训科室所在学校专业请假类别事假（）、病假（）、产假（）、女昏假（）、丧假（）请假目的地（具体到街道）家庭住址（具体到街道）家长姓名家长手机号码离院时间（具体到时）年月日时返院时间（具体到时）年月日时离院乘坐交通工具飞机口高铁口公共汽车自驾其他（）返院乘坐交通工具飞机口高铁口公共汽车口自驾其他（）去程列车车次或航班号返程列车车次或航班号请假理由（具体描述）申请人签名：申请时间年月日带教老师意见签名：年月日培训科室主任意见签名：年月日医院科教科意见签名：年月日学校意见签名：年月日返院销假时间：年月日学生签名：辅导员签名：注：请假1天以内需带教老师、科主任签字同意；请假1天（离开长沙地区）和请假2-3天需带教老师、科主任、科教科签字（盖章）同意；请假3-7天需科主任、科教科、学校学生管理科签字同意；请假7天以上还需学校实习科签字同意。学生安全承诺书1 .学生在离院期间必须遵守各项法律法规，不得从事任何违法乱纪或扰乱社会治安的活动。2 .学生请假在外期间必须严格遵守校纪校规，保证个人人身财产安全，否则后果自行承担。3 .学生必须按时返校销假，如因特殊情况需续假，必须第一时间联系辅导员和班长，办理相应手续。4 .请假1天由科室审批，请假1天（离开长沙地区）和请假2天及以上以书面形式向科室和科教科审批。所有离开长沙市的必须在返回当天到科教科备案销假并签名确认，并填写“长沙市第三医院新型冠状病毒肺炎工作人员外出调查表”。外出人员返回后须将行程码、健康码打印由科教科留存备查；外出湖南省的人员，返回长沙后还须进行核酸新冠核酸及抗体检测（费用自理），结果无异常后方可返岗。5 .学生请假要按照医院相关规定完善医院相关手续，书面申请请假方有效；未完善相关手续者，视为擅自离院，将按照违纪处理。6 .原则上不允许他人代为请假，如情况特殊必须由班委出具情况说明，并且需要班长签字确认。7 .学生须及时关注国内外新冠疫情动态。避免到新冠中高风险地区学习和旅行。对因为私事外出返回后需要隔离产生的假期及相关费用自理。8 .外出途中尽量避免乘坐公共交通工具，正确佩戴口罩、做好手卫生措施，做好个人防护。9 .如出现发热、乏力、干咳、鼻塞、流涕、咽痛、肌痛、腹泻、胸闷、呼吸困难等症状时及时向家人和科教科汇报。10 .不组织和参与聚餐、聚会等活动，不到人员拥挤的公共场所并保持社交距离。11 .从中高风险地区返回的人员，外出回来前需与所在地社区联系报备，按要求完善新冠核酸及抗体检测等检查及进行隔离，隔离期满前一天再次复查新冠核酸及抗体检测无异常方可返岗。12 .外出人员返回后须将行程码、健康码打印交科教科留存备查,外出湖南省的人员，返长后还须进行核酸新冠核酸及抗体检测（费用自理），结果无异常后方可返岗。13 .学生报送信息务必真实、准确，不得有瞒报、漏报。因报送不及时、报送信息不全或有误，对疫情防控造成不良影响将追究个人责任。凡违反以上规定出现不良后果的全部由个人承担。并向学校和上级主管部门通报。学生承诺签名：承诺日期：年月日