肝移植查房幻灯.ppt

肝移植起源于二十世纪五十年代并迅速发展，目前全球有220多个肝移植中心，肝移植累计例数超过100，000例，最长生存35年，肝移植死亡率低于10。器官移植为21世纪“医学之颠”，肝移植作为这个皇冠上的一颗明珠，已有长期很好的疗效，肝移植术后1年、3年、5年、7年的生存率分别达90%、87%、84%、82%，因此，移植成为治疗终末期肝病的根本治疗手段。1、终末期肝硬化疾病：乙型病毒性肝炎肝硬化或丙型病毒性肝炎肝硬化、酒精性肝硬化、原发性胆汁性肝硬化、原发性硬化性胆管炎、原因不明性肝硬化。2、先天性代谢性疾病：肝豆状核变性（Wilson 病）、血色素沉积症、1-抗胰蛋白酶缺乏症、糖原储积症、高酪氨酸血症、高草酸盐血症。3、急性或亚急性肝功能衰竭：病毒性（甲、乙、丙）肝炎、药物中毒、毒性物质中毒、Wilson 病所致肝功能衰竭。4、肝脏恶性疾病。1、出现一个或多个与门静脉高压或肝功能衰竭相关的并发症如：反复食管-胃底曲张静脉破裂出血、腹水、肝性脑病、严重凝血功能障碍、自发性腹膜炎、肝肾综合症等。2、严重嗜睡、难以控制的瘙痒、严重代谢性骨病、反复发作胆管炎等导致生活质量下降。3、实验室检查发现有下列情况之一者：血浆白蛋白25g/L；凝血酶原时间(PT)超过正常对照5秒以上；血总胆红素85mol/L。黄凤英，女，22岁，福建省漳浦县人，3周前无明显诱因下出现尿色深黄如浓茶样，双目黄染，伴乏力、纳差，拟主诉“发现肝功异常3年余，尿黄、眼黄3周”于2006-08-17由传染科转入我普外科。查肝功：ALB（白蛋白）22.2g/L、T-BIL（总胆红素）135.39mol/L、D-BIL（直接胆红素）60.22mol/L、ALT（谷丙转氨酶）92.0U/L、AST（谷草转氨酶）163.3U/L；腹部SCT、MRI均提示：肝豆状核变性。病程中精神、食欲尚可，睡眠好，大便通畅，体重无增减。一、心理准备 使患者及家属对患者目前的病情及病情发展所致的严重后果有充分的了解，对肝移植治疗的必要性、肝移植的疗效、术中和术后可能出现的困难情况、术后需要终生服用抗排斥免疫抑制药和经济需要等情况一一向患者及家属有充分的交代，以使患者和家属在治疗期间能很好地予以配合。向病人介绍医务人员的技术水平及现代肝移植的成就，邀请移植成功病例与其交谈以增加治疗信心，使病人在整个治疗过程处于最佳心理状态。二、完善各项检查、检验 常规检查：血常规、血型、血生化、凝血功能全套、病毒系列、血培养、血内毒素、血氨、动脉血气分析；尿常规、尿培养；大便常规、潜血试验；痰液培养；胸部X线平片；心电图；腹部B超等 特殊检查：HLA配型、群体反应抗体（PRA）、淋巴细胞毒试验；肝脏CT；肝脏彩色超声；腹部磁共振血管成像；肝胆管磁共振成像 三、肠道准备 术前宜进优质蛋白、高热量、高维生素、易消化的低脂饮食为原则，以免加重肝脏负担。术前三天进半流质，术前一天进流质，口服肠道抗生素（氟哌酸0.2g 3/日，甲硝唑片0.4 g 3/日），术前晚清洁灌肠，禁食、禁水。四、皮肤准备 术前一天常规准备皮肤（颈部至大腿上1/3，两侧至腋后线），沐浴后用碘伏（1：10）药浴，在皮肤皱折处外涂制霉菌素甘油和百多邦软膏。五、其他准备 测量血压、体重、体温，口服免疫抑制剂，留置胃管、尿管。一、移植病房结构 移植病房分三室，缓冲室、外室和内室。缓冲室为洗手、换清洁鞋、更换隔离衣等准备之用。外室为相对无菌室，为万级层流（空气洁净度达到200cfu/m3）主要用于存放消毒用品、医疗器械、治疗用物、储物柜等。内室无菌室为千级层流（空气洁净度达到10cfu/m3）供病人居住。内外室均具有空气净化系统，室内空气呈正压。设紫外线装置和物品传递窗。二、移植病房消毒 术前一天按顺序彻底清洁和消毒病室，用消毒液擦拭室内用物、墙和地面，用3-5%过氧乙酸熏蒸（1g/m3）12小时，再打开外排窗换气，经室内空气培养合格后收住病人。三、物品准备 准备好肝移植标准床单位，配备多功能监护仪、呼吸机、吸引器等抢救用物，设有专用治疗用物、日常生活用物、各类标本容器、记录用物等。四、药品准备 免疫抑制剂，白蛋白，抗生素，抗凝剂；护肝药；纠酸剂 五、移植病房管理 1）保持环境清洁、安静，谢绝非工作人员入室参观、探视。一切私人用物禁止带入室内，谢绝家属入室探视。2）工作人员入室前须洗手消毒，更换隔离衣、隔离鞋、戴口罩、帽子。戴无菌手套后才能接触病人。3）所有物品须经传递窗消毒后入室，外来仪器经初步消毒后入室。4）患有传染疾病的人不能接触病人。5）尽量减少在室内走动和停留的时间。6）物体表面及空气培养每周一次。7）所有的抢救仪器设备完好，专人管理。由训练有素、责任感强、技术过硬的护理人员组成特护小组，制订好护理计划。监护床与护士之比为1：3-5。特护护士要求是从事护理工作三年以上，监护室工作半年以上或经过移植护理培训半年以上者，有高度的责任心和同情心，工作认真踏实、有积极进取精神。肝移植需要不同单位有关供体的协作；同单位的科间如肝胆外科、麻醉科、ICU、消化内科、传染科、肿瘤科手术室、输血科、检验科等科密切配合；肝移植手术组间如：取肝组、修肝组、植肝组的合作；手术组内各成员间密切合作；医生与护士之间理解、协作；医务人员与患者及其家属之间的相互信任、理解、支持。肝移植需要不同单位有关供体的协作；同单位的科间如肝胆外科、麻醉科、ICU、消化内科、传染科、肿瘤科手术室、输血科、检验科等科密切配合；肝移植手术组间如：取肝组、修肝组、植肝组的合作；手术组内各成员间密切合作；医生与护士之间理解、协作；医务人员与患者及其家属之间的相互信任、理解、支持。1 肝原位植入术 orthotopic liver transplantation2 背驮式肝移植术 piggy-back liver transplantation （本例病人所用术式）3 活体供肝移植术 living donor liver transplantation4 减体积肝移植术 reduced size liver transplantation5 劈裂式肝移植术 split liver transplantation6 异位辅助性肝移植术 auxiliary heterotopic liver transplantation7 原位辅助性肝移植术 auxiliary orthotopic liver transplantation 1、病室环境 病室墙面、地面、门窗与治疗台面采用快速擦洗，拖地。每8小时紫外线照射30分钟，2周后病人可搬入单人房。2、卧位 术后早期平卧位，待生命体征平稳后，采取斜坡卧位，将床头抬高30度，术后一周给高半卧位，术后十天可下床活动。3、体温观察 肝移植手术时间长，且大量输注库血，因此移植后早期均体温偏低，有报道肝移植病人术后体温最低直肠温度为34.5度，出现心率失常。通过各种保温措施后均能使体温恢复到正常。4、血流动力学监测 肝移植术后CVP（中心静脉压）要求在10cmH2O左右，CVP太高会影响肝静脉的回流而使肝脏淤血，出现肝脏再灌注损伤；ABP（有创血压）要保持在正常范围，若是肝肾联合移植，ABP的收缩压要保持在150-160mmHg，以保持足够的肾脏灌注压。肝移植病人在术后使用拉CsA（环孢素A）后均可出现不同程度的高血压，根据不同时期选择应用硝普钠，压宁定，开搏通，消心痛使血压保持在正常范围。5、引流管护理 肝移植病人术后放置18号T型管，右膈下、左肝下、小网膜孔引流管，胃肠减压管，导尿管。严密观察T型管内胆汁的色和量。正常胆汁金黄色、粘稠、透明。T型管内有胆汁说明肝脏已恢复功能，相反无胆汁说明肝脏无功能或T管阻塞或肝动脉栓塞。5、引流管护理 肝移植病人T管造影一般在术后7天以上。因为移植病人大多数有低蛋白血症，加上皮质激素的应用，使T管窦道的愈合时间较长，故T型管一般放置46个月后才拔除。腹部其余引流管，常可引流出不等量的血性液体。胃肠减压管要保持通畅，严密观察色和量，若为血性液体，应考虑为应激性溃疡的发生。导尿管要保持通畅，尿道口每日用新洁尔灭消毒两次，导尿管一般放置3天，若是肝肾联合移植病人，导尿管一般放置7天。6、监测各指标 严密监测电解质、酸碱失衡、血常规、生化全套、血糖。血糖一般保持150mg/dL、血糖超过250 mg/dL，我科常用普通胰岛素50单位/50 mL，以微小剂量维持。7、呼吸道护理 肝移植病人术后应用大剂量免疫抑制剂，且术前往往有低蛋白血症，术后早期新肝功能不稳定，因此有不同程度的腹水、胸腔积液，加强协助翻身拍背、咳痰，必要时可超声雾化吸入以稀释痰液，防止肺部并发症的发生。8、预防感染 肝移植术后常规进行三抗治疗，用罗氏芬抗炎，2g/次，两次/天，预防卡氏肺孢子虫引起的急性肺炎，氟康唑胶囊0.2g/天抗真菌，更昔洛韦250mg/天抗病毒，拉米呋啶0.1g/天。拉米呋啶能有效地抑制乙肝病毒DNA合成，减少与减缓乙肝的复发，术后至少持续服用一年。定期做痰、胆汁、腹腔引流液、血、切口分泌物、大小便培养+药敏，观察胆汁、大小便、痰液的外观。医护人员进入病室前，必须穿戴好经过高压消毒的衣、裤、帽子、口罩及鞋子。（1）环孢霉素A（CsA）的应用：CsA早期用12mg/kg，24小时用微泵维持，速度根据CsA浓度调节，病人能口服后，CsA口服剂量为68mg/次，二次/日，CsA浓度早期要求在350450ng/dl。护理人员在应用CsA针剂时剂量抽取药正确，CsA针剂浓度标记要看清，否则会导致严重后果，同时CsA针剂稀释后要从外周静脉输注，以减少肺水肿发生。CsA浓度血标本采集要注意以下几点：若已口服CsA，要在口服CsA前半小时内抽取，若静脉用CsA，要在不用CsA药物侧肢体抽取。（2）FK506（普乐可复）的应用：术后第一天首次剂量给予0.15mg/kg，此后改为0.075mg/kgd分2次静脉滴注（每次12h内输完）。当胃肠道功能恢复后口服给药，剂量一般为0.15mg/kgd,分2次给药（q12h），应在餐前或餐后2h后服用。术后2w内FK506浓度应控制在1020ng/ml，2w4w控制在1015 ng/ml，4w12w控制在710 ng/dl，12w后控制在510 ng/ml，1年后控制在58 ng/ml。（3）激素的应用：术后第一天给予甲基强的松龙（MP）240mg，分4次静脉滴注，此后逐日递减40mg。术后第7天改用强的松20mg/d，分2次口服。1月后强的松可减至15mg/d，3月后可减至10mg/d，1年后可减至5mg/d。术后甲基强的松龙的用法：第1天60mgq6h静注第2天50mgq6h静注第3天40mgq6h静注第4天30mgq6h静注第5天20mg q6h静注 第6天20mgq12h静注 第7天后强的松20mgqd口服（4）硫唑嘌呤（Aza，依木兰）的应用：Aza剂量为2mg/kg。若白细胞计数4.0109/L时，Aza应减半量应用，当白细胞计数3.0109/L，则必须停用Aza。只要患者能耐受，Aza的维持治疗应长期进行。（5）其他 十、能量代谢 肝移植病人一般用15氨基酸，因其内含支链氨基酸较多，芳香族氨基酸较少。芳香族氨基酸进入脑内形成假性神经递质，干扰神经细胞正常功能而导致肝昏迷，支链氨基酸在肝外氧化代谢，当病人处于应激状态时，肝功能出现障碍，其他氨基酸不能充分被利用，增加支链氨基酸既是增加可用的氨基酸又能调节支链氨基酸与芳香族氨基酸的比列，改善肝性脑病。十一、疼痛护理 术后切口疼痛可用曲马多，小剂量吗啡，通过镇痛泵给予止痛药，如咪唑安定、芬太尼。肝功能不良时止痛药少用。十二、加强基础护理：术后口腔护理常用碱性漱口水，每八小时一次，并加强餐前餐后漱口，皮肤护理每天两次。一、腹腔和颅内出血：肝移植病人术前存在肝功能不全或衰竭，脾功能亢进，故血小板和凝血因子缺乏；术中静脉转流，大量输血，移植后供肝功能发挥不良可使凝血因子合成减少，术后反复的输住血小板，可使机体产生大量血小板抗体；术前的脾肿大在术后短期内仍可继续破坏