风湿性心脏病病人的护理.ppt

风湿性心脏病病人的护理风湿性心脏病病人的护理查房内容：查房内容：l 风心病风心病l 二尖瓣关闭不全二尖瓣关闭不全病史介绍病史介绍 一一 基本资料基本资料 38床床 章小贞章小贞 女女 43 岁岁 浙江农民浙江农民 住院号住院号 01213156二二 主诉即现病史主诉即现病史 l“反复胸闷气促反复胸闷气促20余年，再发伴咳嗽余年，再发伴咳嗽1周周”予予2014-07-25-09:30入院。入院。l 体格检查：体格检查：T：37.0 P：96次次/分分 R：22次次/分分 BP：102/57mmHg，心率，心率102次次/分，律绝对不齐。精神尚可，意识清，颈静脉无怒张，左下肺呼吸音分，律绝对不齐。精神尚可，意识清，颈静脉无怒张，左下肺呼吸音较右侧低，未及明显啰音。心界扩大，心尖部可及较右侧低，未及明显啰音。心界扩大，心尖部可及3/6级级SM，双下肢无水肿，双下肢无水肿，四肢肌力大致对称。入院诊断：风湿性心脏病，二尖瓣关闭不全，心房颤动，四肢肌力大致对称。入院诊断：风湿性心脏病，二尖瓣关闭不全，心房颤动，心功能级，肺部感染心功能级，肺部感染l 入院时压疮危险因素评分分，跌倒坠床评分入院时压疮危险因素评分分，跌倒坠床评分4分。分。l 心电图心电图：心房颤动，电轴左偏，异常：心房颤动，电轴左偏，异常Q波（波（I、aVL）l 头颅、胸部头颅、胸部：双侧基底节区腔隙性脑梗塞，左侧软化灶，提示左下叶炎：双侧基底节区腔隙性脑梗塞，左侧软化灶，提示左下叶炎性病变，心脏明显增大性病变，心脏明显增大l 电解质电解质：K3.6mmol/l Na 134.4mmol/l 三三 既往史既往史：既往体健，去年正月出现既往体健，去年正月出现“脑梗死脑梗死”，治疗，治疗后无明显后遗症，否认高血压、糖尿病，否认肝炎，结核后无明显后遗症，否认高血压、糖尿病，否认肝炎，结核等传染病史，否认重大外伤史，否认手术史，否认中毒、等传染病史，否认重大外伤史，否认手术史，否认中毒、输血史，否认明显的食、药物过敏史，否认药物成瘾，预输血史，否认明显的食、药物过敏史，否认药物成瘾，预防接种史不详。防接种史不详。四四 个人史：个人史：出生于本地，生长于本地，文化程度小学，出生于本地，生长于本地，文化程度小学，职业农民，否认疫区拘留史，否认其他特殊嗜好，否认毒职业农民，否认疫区拘留史，否认其他特殊嗜好，否认毒品接触史，家庭关系和睦。品接触史，家庭关系和睦。五五 家族史：家族史：父母去世，死因不详，有父母去世，死因不详，有3兄兄1姐姐1妹体健，妹体健，家族中无类似疾病患者，否认传染性、遗传性、家族性疾家族中无类似疾病患者，否认传染性、遗传性、家族性疾病。病。六六 功能性健康形态功能性健康形态1.健康感知健康感知-健康管理型态健康管理型态:患者于患者于20余年前无明显诱因下出余年前无明显诱因下出现胸闷气促，以活动后如快走或爬楼时明显，无胸痛黑矇现胸闷气促，以活动后如快走或爬楼时明显，无胸痛黑矇晕厥，无双下肢浮肿，无阵发性呼吸困难和端坐呼吸，曾晕厥，无双下肢浮肿，无阵发性呼吸困难和端坐呼吸，曾在本院就诊，诊断在本院就诊，诊断“风湿性心脏病、房颤、心力衰竭风湿性心脏病、房颤、心力衰竭”，平，平时服用时服用“速尿、安体舒通片、卡托普利速尿、安体舒通片、卡托普利”等药，胜任轻便活等药，胜任轻便活动。动。1周前可能受凉后胸闷气促再发，严重时爬周前可能受凉后胸闷气促再发，严重时爬1楼需休息楼需休息2次，伴咳嗽咳黄白痰，无胸痛，无端坐呼吸，偶畏寒，次，伴咳嗽咳黄白痰，无胸痛，无端坐呼吸，偶畏寒，来本院门诊，考虑来本院门诊，考虑“风湿性心脏病、心力衰竭、肺部感染风湿性心脏病、心力衰竭、肺部感染”，予以予以“头孢西丁针头孢西丁针”等处理，白天咳嗽减少，但夜间咳嗽多，等处理，白天咳嗽减少，但夜间咳嗽多，为进一步诊治，收住入院。为进一步诊治，收住入院。2.营养营养-代谢型态代谢型态:平时饮食为米饭、面条为主，平时饮食清平时饮食为米饭、面条为主，平时饮食清淡，不挑食。淡，不挑食。3.排排泄型态功能泄型态功能:每天解黄色成形软便每天解黄色成形软便1次，通畅。次，通畅。4.活动活动-运动型态运动型态:患者是无工作的家庭主妇，平时活动不多。患者是无工作的家庭主妇，平时活动不多。5.睡眠睡眠-休息型态休息型态:生活规律，睡眠好。生活规律，睡眠好。6.认知认知-感知型态感知型态:小学文化，认知感知不良。小学文化，认知感知不良。7.自我感知自我感知-自我概念型态自我概念型态：积极乐观对待自己的疾病，能够：积极乐观对待自己的疾病，能够配合治疗。配合治疗。8.角色角色-关系型态关系型态；与人沟通良好，家庭关系和睦，进入病人；与人沟通良好，家庭关系和睦，进入病人角色。角色。9.性性-生殖型态生殖型态:岁结婚，育有子；体健岁结婚，育有子；体健。10.应对应对-应急耐受型态应急耐受型态：遇到较大问题能与家人商量，积极：遇到较大问题能与家人商量，积极应对。应对。11.价值价值-信念型态信念型态：信仰佛教。：信仰佛教。七七 治疗治疗 入院后予以低盐饮食，心电监护，华法林抗凝，入院后予以低盐饮食，心电监护，华法林抗凝，阿托伐他汀调脂，速尿、安体舒通片利尿，地高阿托伐他汀调脂，速尿、安体舒通片利尿，地高辛强心，坎地沙坦、倍他乐克抑制心肌重构，维辛强心，坎地沙坦、倍他乐克抑制心肌重构，维持水电解质平衡等对症支持治疗。考虑患者合并持水电解质平衡等对症支持治疗。考虑患者合并肺部感染，请示姚琪主任医师续用急诊用药头孢肺部感染，请示姚琪主任医师续用急诊用药头孢唑肟针唑肟针1.5 ivgtt bid抗感染，予一级护理、陪伴、抗感染，予一级护理、陪伴、低盐饮食，测体重次日，鼻导管吸氧，流量低盐饮食，测体重次日，鼻导管吸氧，流量2升升/min。病情变化病情变化 7-26床上活动后稍感胸闷气促，少量咳嗽床上活动后稍感胸闷气促，少量咳嗽咳白色粘痰，口唇稍绀，高斜坡位休息，咳白色粘痰，口唇稍绀，高斜坡位休息，精神稍软，情绪稳定，大便通畅。精神稍软，情绪稳定，大便通畅。B型纳尿型纳尿肽定量测定（肽定量测定（BNP)：360.9pg/ml。已知饮。已知饮食，活动，勿用力排便，勿饱餐，主管医食，活动，勿用力排便，勿饱餐，主管医生，责任护士等，再予疾病，药物等宣教。生，责任护士等，再予疾病，药物等宣教。CT示心影明显增大，以左心房为著，两肺示心影明显增大，以左心房为著，两肺炎症性病变，两侧局部胸膜增厚。炎症性病变，两侧局部胸膜增厚。7-29无胸闷气促，少量咳嗽咳白痰，咳痰无胸闷气促，少量咳嗽咳白痰，咳痰畅，情绪稳定，律绝对不齐。畅，情绪稳定，律绝对不齐。超声示超声示1.风湿性心脏病：二狭（重风湿性心脏病：二狭（重）、二）、二尖瓣口面积尖瓣口面积1.58，主闭（重），二闭，主闭（重），二闭（重），三闭（中），左房巨大，左室大，（重），三闭（中），左房巨大，左室大，右房、右室偏大，房颤，左心收缩功能减右房、右室偏大，房颤，左心收缩功能减退。退。2.静息状态下估测肺动脉收缩压静息状态下估测肺动脉收缩压10.3mmHg，舒张压，舒张压8.4mmHg。双侧颈动。双侧颈动脉内膜至中层偏厚，未见斑块形成。脉内膜至中层偏厚，未见斑块形成。7-30床边活动后无胸闷气促，无咳嗽咳痰，床边活动后无胸闷气促，无咳嗽咳痰，精神一般，情绪稳定，夜间能平卧位休息，精神一般，情绪稳定，夜间能平卧位休息，胃纳睡眠可，律绝对不齐，大便通畅。胃纳睡眠可，律绝对不齐，大便通畅。Braden评分评分17分，坠床跌倒评分分，坠床跌倒评分4分。分。7-31床边活动后无胸闷气促，无咳嗽咳痰床边活动后无胸闷气促，无咳嗽咳痰,大便通畅，情绪稳定，胃纳可，睡眠好，大便通畅，情绪稳定，胃纳可，睡眠好，心律绝对不齐。心律绝对不齐。八八 存在的护理问题存在的护理问题1.活动无耐力：活动无耐力：与二尖瓣关闭不全致体循环淤血有关与二尖瓣关闭不全致体循环淤血有关2.潜在并发症：潜在并发症：心律失常，猝死，栓塞心律失常，猝死，栓塞 等等3.焦虑：焦虑：与慢性病程、病情反复发作且呈加重趋势、担心疾与慢性病程、病情反复发作且呈加重趋势、担心疾病预后有关病预后有关4.知识缺乏知识缺乏：与患者文化程度相对较低。与患者文化程度相对较低。活动无耐力活动无耐力1.护理评估：入院时病人只能卧床休息，床上活动时稍护理评估：入院时病人只能卧床休息，床上活动时稍感胸闷气急。感胸闷气急。2.护理目标：病人循活动计划，主诉活动耐力增加，下护理目标：病人循活动计划，主诉活动耐力增加，下床活动后无胸闷气急发生。床活动后无胸闷气急发生。3.护理措施护理措施:(1)开始时尽量卧床休息，取舒适体位，生活由医护人员开始时尽量卧床休息，取舒适体位，生活由医护人员或家属照顾。当病情好转时，应尽早作适量的活动，或家属照顾。当病情好转时，应尽早作适量的活动，以预防并发症的发生。以预防并发症的发生。(2)活动过程中监测：若活动过程中有呼吸困难、心慌、活动过程中监测：若活动过程中有呼吸困难、心慌、气短等任何不适时，应暂停活动，并以此气短等任何不适时，应暂停活动，并以此 作为限制最作为限制最大活动量的指标大活动量的指标4.护理评价：病人由入院时的卧床休息过渡到床边小坐，护理评价：病人由入院时的卧床休息过渡到床边小坐，并偶能自行进餐，过程中无不适发生，现在床边走动并偶能自行进餐，过程中无不适发生，现在床边走动后无胸闷气急情况。后无胸闷气急情况。腹泻腹泻 1.护理评估：护理评估：7月月30日和日和7月月31日又出现腹泻症状，日又出现腹泻症状，可能与饮食不当，或继发肠道感染有关，护理重可能与饮食不当，或继发肠道感染有关，护理重点在于及时纠正腹泻症状，监测水电解质变化。点在于及时纠正腹泻症状，监测水电解质变化。2.护理目标：病人的腹泻症状得到控制，大便正护理目标：病人的腹泻症状得到控制，大便正常常 3.护理措施护理措施：（：（1）活动与休息：卧床休息，注意腹部保）活动与休息：卧床休息，注意腹部保暖，可用热水袋热敷腹部，以减弱肠道运动，减少排便次暖，可用热水袋热敷腹部，以减弱肠道运动，减少排便次数，并有利于腹痛等症状的减轻数，并有利于腹痛等症状的减轻（2）饮食选择：以少渣、易消化饮食为主，避免生冷、）饮食选择：以少渣、易消化饮食为主，避免生冷、多纤维、味道浓烈的刺激性食物多纤维、味道浓烈的刺激性食物（3）用药护理：应用斯密达、加斯清等止泻药物，并可）用药护理：应用斯密达、加斯清等止泻药物，并可根据粪检结果静脉点滴敏感类抗生素药物，同时根据水电根据粪检结果静脉点滴敏感类抗生素药物，同时根据水电解质变化情况适当补充液体解质变化情况适当补充液体（4）肛周皮肤护理：排便次数频繁时，注意观察肛周皮）肛周皮肤护理：排便次数频繁时，注意观察肛周皮肤有无糜烂及感染等受损情况，排便后用温水及时清洗肛肤有无糜烂及感染等受损情况，排便后用温水及时清洗肛周，保持清洁干燥周，保持清洁干燥 （5）病情监测：包括排便情况、全身情况及血生化指标，）病情监测：包括排便情况、全身情况及血生化指标，以及时监测腹泻症状有无控制或有无继发其他症状以及时监测腹泻症状有无控制或有无继发其他症状 4.护理评价：病人经过对症处理后，护理评价：病人经过对症处理后，31日日后未再有腹泻发生后未再有腹泻发生知识缺乏知识缺乏 1.护理评估：患者发病护理评估：患者发病30年来，病程一直呈进展年来，病程一直呈进展性，症状每逢感冒或情绪激动后发作，缺乏对疾性，症状每逢感冒或情绪激动后发作，缺乏对疾病相关的保健知识，护理重点加强此方面的宣教，病相关的保健知识，护理重点加强此方面的宣教，使病人对自身疾病有正确的认识使病人对自身疾病有正确的认识 2.护理目标：患者能够主动询问疾病的相关知识，护理目标：患者能够主动询问疾病的相关知识，知道采取保健措施来控制症状和延缓疾病进展知道采取保健措施来控制症状和延缓疾病进展 3.护理措施护理措施：疾病知识指导疾病知识指导 告知病人及家属本病的病因和病程进展特告知病人及家属本病的病因和病程进展特点。指导病人尽可能改