淄博市工伤职工康复申请表.docx

枣庄市工伤职工康复申请表单位名称：（公章）工伤认定书编号:姓名公民身份号码一寸近期免冠彩色照片性别工伤时间认定时间伤残部位工伤类别职工联系电话（送达结论）职工联系地址（送达结论）单位联系电话（送达结论）单位联系地址（送达结论）工伤职工本人申请 申请康复。 申请延长康复期，历次康复确认结论书编号：。本人签字：年月日用人单位意见 同意申请康复。 同意申请延长康复期。经办人：单位（章）联系电话：年月日医疗康复专家意见 不需康复。 同意康复，康复期一个月。 不需延长康复期。 同意延长康复期一个月。专家签名：年月日市工伤保险经办机构意见 不需康复。 同意康复，康复期一个月。 不需延长康复期。 同意延长康复期一个月。市工伤保险经办机构（章）经办人：年月日市劳动能力鉴定委员会工伤康复结论 不需康复。 同意康复，康复期一个月。 不需延长康复期。 同意延长康复期一个月。（章）年月日亲爱的朋友：对您受到的工伤我们致以诚挚的慰问，我们将竭诚为您服务。温馨提示：提出康复申请，需提交以下材料：1、枣庄市工伤职工康复申请表；2、认定工伤决定书复印件；3、县级以上医疗机构出具的有效诊断证明原件；4、按照医疗机构病历管理有关规定复印或者复制的检查、检验报告等完整有效的病历材料；患职业病的，提供有效的职业病诊断证明书或职业病诊断鉴定书；5、工伤职工的居民身份证或者社会保障卡等其他有效身份证明;用人单位委托代理人提出康复申请的，应当提交委托书及代理人身份证明；近亲属代表职工提出康复申请，应当提交有效近亲属关系证明;6、申请延长康复期的，提交由康复医疗机构协议机构出具诊断意见和延长康复治疗建议书；7、申请延长康复期的，需提供上一次康复结论书复印件；8、劳动能力鉴定委员会要求提供的其他材料。请用钢笔、签字笔填写，字迹工整，各项信息应填写准确真实。如遇到困难和问题，请随时与工作人员联系，或拨打咨询电话：0632-3310017o枣庄市劳动能力鉴定委员会