房颤的抗凝治疗.ppt

？房颤抗凝治疗的必要性及现状？房颤抗凝指南的更新？新型抗凝药物？临床实际应用心房颤动心房同步机械收缩功能丧失不规律的心室反应快速心室率冠状动脉血流受损心输出量降低二尖瓣返流加重心肌扩张性改变心肌缺血加重心力衰竭 缺血性中风与体循环动脉栓缺血性中风与体循环动脉栓塞一般是由于左房（塞一般是由于左房（LALA）血）血栓栓塞造成的栓栓塞造成的 然而其发病原因有其复杂性然而其发病原因有其复杂性 房颤的患者发生中风，有房颤的患者发生中风，有2525由于本身的脑血管病、心由于本身的脑血管病、心脏其他部位的血栓或是主动脏其他部位的血栓或是主动脉近端的粥样硬化病变脉近端的粥样硬化病变血栓形成的病理机制：血栓形成的病理机制：房颤患者左房耳（房颤患者左房耳（LAALAA）的血流减慢、停滞是血栓形）的血流减慢、停滞是血栓形成的主要原因，并且是致残性缺血性中风的栓子来源。成的主要原因，并且是致残性缺血性中风的栓子来源。经食道超声（经食道超声（TEETEE）是检测）是检测LAALAA功能及血栓形成较敏感功能及血栓形成较敏感而特异的方法。在房颤转复为窦律时，而特异的方法。在房颤转复为窦律时，TEETEE可见可见LAALAA血血流速度减慢，后者与房颤时流速度减慢，后者与房颤时LALA的机械收缩功能丧失有的机械收缩功能丧失有关。关。房颤转复后仍存在房颤转复后仍存在LAALAA顿抑，与血栓栓塞事件危险性顿抑，与血栓栓塞事件危险性增加有关；转复当时最为显著，一般在几天内收缩功增加有关；转复当时最为显著，一般在几天内收缩功能逐渐改善，但有时也可达能逐渐改善，但有时也可达3 34 4周。因此临床上的栓周。因此临床上的栓塞事件塞事件8080发生在头发生在头3 3天，几乎所有均在天，几乎所有均在1010天之内天之内。2023-11-222023-11-222023-11-22Arch Intern Med 1994;154:144957中华内科杂志 2003；42（3）中华内科杂志中华内科杂志2003年年3月第月第42卷第卷第3期期 2023-11-222023-11-22Ann Intern Med 1999;131:4925012023-11-22 高龄患者 冠心病、PCI患者，使用抗血小板抑制剂 手术前后 消融手术后 小量出血2023-11-222023-11-222023-11-222023-11-222023-11-222023-11-222023-11-222023-11-222023-11-22 强调抗凝治疗INR达标2.0-3.0 对于拒绝服用口服抗凝药物或有服用禁忌 的患者，可联用75-100 mg阿司匹林和75 mg氯吡格雷替代（a，B,ACTIVE-A研究结果）2023-11-22 日本房颤患者血栓栓塞二级预防试验 INR 1.5-2.1 明确的抗凝效果 INR 2.2-3.5 明显的出血并发症 中国人非瓣膜性心房颤动抗凝研究(CATAF)INR 1.6-2.0 VS 2.1-2.5 预防血栓无差异2023-11-22理想的新型抗凝药物应具有以下特点：抗凝治疗效果好 良好的安全性，出血并发症低 服用简单方便 不需频繁监测2023-11-22l与华法林比较，达比加群150 mg明显减少卒中，大出血发生率与华法林相似 l达比加群110 mg 预防卒中疗效与华法林相似，但明显减少大出血 l两个剂量明显减少颅内出血、危及生命的出血和总出血发生率 l达比加群的安全性较好 疗效:在预防卒中和非神经系统栓塞方面利伐沙班不劣 于华法林；在患者使用试验用药期间利伐沙班优于华法林 安全性；出血与不良事件与华法林相似；利伐沙班颅内出血和致命性出血减少。Rivaroxaban has been approved for stroke prevention in non-valvular AF by both the FDA and the EMA,and in many countries worldwide.ARISTOTLE研究研究ARISTOTLE研究研究ARISTOTLE研究研究ARISTOTLE研究研究 Apixaban has not yet gained regulatory approval from the EMA or FDA.It is included in these guidelines because it may be approved shortly after the publication2023-11-22 -2010 ESC房颤治疗指南2023-11-22 新指南推荐：介入或外科术前应暂停VKA(华法林)，要求术前INR应调整2，则 不再加用比伐卢定或血小板糖蛋白b a抑制剂 稳定期:VKA+ASA+Clopidgrel 3-6月 VKA+Clopidgrel/ASA 12月 （PPI）INR 2.0-2.5 终 生:单用VKA INR 2.0-3.0 急性脑卒中患者合并房颤的抗凝治疗，目前循证医学资料有限。新指南推荐，脑卒中或一过性脑缺血急性期伴未控制的高血压，应同时行头颅CT或MRI检查，以排除颅内出血。若无颅内出血，2周后行抗凝治疗；若颅内出血，抗凝治疗是禁忌的。一过性脑缺血合并房颤患者，排除颅内梗死或出血，抗凝治疗应尽早开始。房颤患者容易发生脑栓塞，头颅CT或MRI检查显示房颤患者发生无症状脑卒中显著高于窦性心律患者。脑血流多普勒检查可发现急性栓塞无症状患者或先前发生过脑栓塞，再发栓塞风险很高。对于此类患者应尽早抗凝治疗。房颤消融术后至少给予2月华法林抗凝治疗；两个月后，应根据患者发生脑卒中的危险因素决 定是否继续抗凝，无论其是否有房颤发生；CHADS评分 2的患者，术后应终身抗凝。优化华法林抗凝使用：-更方便、快速、经济的INR监测方法CoaguChek XS PT/INR 凝血分析仪 -根据基因型选择初始剂量 -评估出血风险，谨慎应用 -适合中国人的抗凝强度（合理的INR值）选择新的抗凝药物 -达比加群酯 -利伐沙班 -阿派沙班 -依杜沙班？对高危房颤患者重视华法林抗凝的必要性 优化华法林抗凝治疗；新的抗凝药物不断涌现，无需调整剂量，无需监测，可能替代华法林，但仍临床评价还有很长 的路。