血液净化病历书写.ppt

血液净化病历 书写及临床意义书写病历重要性书写病历重要性o 是病情观察的真实记录；是病情观察的真实记录；o 真实反映患者病情，是医疗护理质量、学术真实反映患者病情，是医疗护理质量、学术水平、管理水平的体现；水平、管理水平的体现；o 通过护理记录判断护士观察病情、治疗、护通过护理记录判断护士观察病情、治疗、护理工作中职业行为；理工作中职业行为；o 涉及医疗纠纷时，是帮助判定法律责任的重涉及医疗纠纷时，是帮助判定法律责任的重要依据；要依据；o 在医疗保险中，是相关医疗付费的依据。在医疗保险中，是相关医疗付费的依据。病历书写的原则病历书写的原则o 客观客观 尊重事实尊重事实o 真实真实 实事求是实事求是o 准确准确 准确无误准确无误o 及时及时 及时到位及时到位o 完整完整 完整无缺完整无缺病历书写要求病历书写要求o 病历应由具备资质人员书写并签名。实习人员、试病历应由具备资质人员书写并签名。实习人员、试用期人员、进修人员应由本医疗机构合法执业护理用期人员、进修人员应由本医疗机构合法执业护理人员审阅、修改并签名人员审阅、修改并签名o 按照规定的内容和格式书写，不得擅自更改项目或按照规定的内容和格式书写，不得擅自更改项目或颠倒顺序颠倒顺序o 使用中文和医学用语，数字一律用阿拉伯数字书写使用中文和医学用语，数字一律用阿拉伯数字书写o 表格书写文字工整、字迹清晰、表述准确、简明扼表格书写文字工整、字迹清晰、表述准确、简明扼要、语句通顺、标点正确、不可涂改要、语句通顺、标点正确、不可涂改o 要求使用蓝黑墨水或碳素墨水笔要求使用蓝黑墨水或碳素墨水笔o 项目填写齐全，在规定的时间内完成项目填写齐全，在规定的时间内完成病历保管病历保管o 具有法律依据文件，严格妥善保管，不得随具有法律依据文件，严格妥善保管，不得随意处理。意处理。o 避免潮湿处存放，防止文件毁坏。避免潮湿处存放，防止文件毁坏。o 文书不慎沾染血迹、碘酒、墨水等，重新转文书不慎沾染血迹、碘酒、墨水等，重新转抄。抄。o 不得外借复印，尤其出现医疗纠纷病历。不得外借复印，尤其出现医疗纠纷病历。血液透析病历内容血液透析病历内容o 首次病历o 透析记录o 化验记录o 用药记录o 健康教育实施单血液透析文书内容血液透析文书内容血液透析治疗（溶栓、置管、造瘘）知情同意书血液透析治疗（溶栓、置管、造瘘）知情同意书o 一般资料一般资料o 病情摘要病情摘要o 初步诊断初步诊断o 处理建议处理建议o 预后及后果预后及后果o 本人或亲属意见本人或亲属意见血液透析文书内容血液透析文书内容血液透析治疗记录单血液透析治疗记录单o一般资料一般资料o主要诊断主要诊断o血液净化类型：时间、治疗模式血液净化类型：时间、治疗模式o血管通路：临时、长期血管通路：临时、长期o透析机型、透析器选择透析机型、透析器选择o医嘱医嘱o抗凝剂抗凝剂o参数设定参数设定o治疗、护理记录治疗、护理记录o透析小结透析小结 血液净化医生记录内容血液净化医生记录内容 病人一般资料病人一般资料 透析模式透析模式、时间、脱水量、时间、脱水量 透析器类型透析器类型 抗凝剂抗凝剂 透析液浓度、温度透析液浓度、温度 透前血压、脉搏透前血压、脉搏 药物医嘱药物医嘱 血液透析护理记录内容血液透析护理记录内容肝素余量肝素余量透析液温度透析液温度电导度电导度生命体征生命体征临床表现临床表现处理处理签名签名时间时间血流量血流量动脉压动脉压静脉压静脉压跨膜压跨膜压超滤率超滤率已脱水量已脱水量内瘘穿刺内瘘穿刺冲洗管路冲洗管路查对组长查对组长下机拔针下机拔针透析小结透析小结血液净化治疗记录单血液透析文书内容血液透析文书内容床旁血滤医生治疗医嘱单床旁血滤医生治疗医嘱单o 一般资料一般资料o 主要诊断主要诊断o 血液净化类型：时间、治疗模式血液净化类型：时间、治疗模式o 血管通路：临时、长期血管通路：临时、长期o 滤器选择滤器选择o 置换液配方置换液配方o 抗凝剂抗凝剂o 参数设定参数设定o 补充说明补充说明血液透析文书内容血液透析文书内容床旁血滤护理治疗记录床旁血滤护理治疗记录o 时间时间o 生命体征生命体征o 治疗参数（血流量、透析液、置换液量、单位超滤治疗参数（血流量、透析液、置换液量、单位超滤量）量）o 压力监测压力监测o 出入量出入量o 临床表现临床表现o 医嘱调整医嘱调整床旁血滤治疗记录单床旁血滤治疗记录单血液透析文书内容血液透析文书内容健康教育评价表o 一般资料一般资料o 健康教育内容健康教育内容o 健康指导日期健康指导日期o 指导对象指导对象o 健康护士签名健康护士签名o 效果评价效果评价血液透析交班内容血液透析交班内容o 透析病情变化：低血压、高血压、肌肉痉挛等透析病情变化：低血压、高血压、肌肉痉挛等o 首次透析病人：临时透析、诱导期透析等病人首次透析病人：临时透析、诱导期透析等病人o 新瘘使用病人：首次使用内瘘病人新瘘使用病人：首次使用内瘘病人o 大静脉置管病人：观察渗血、感染、通畅情况大静脉置管病人：观察渗血、感染、通畅情况o 精神异常病人：交代注意事项精神异常病人：交代注意事项o 床旁血滤病人：床号、姓名、诊断、病情、时间、床旁血滤病人：床号、姓名、诊断、病情、时间、置换量、滤出液量等置换量、滤出液量等血液透析交班目的血液透析交班目的o 交代危重病人交代危重病人o 新病人基本情况新病人基本情况o 提醒安全隐患及注意事项提醒安全隐患及注意事项o 传达上级精神传达上级精神o 做好投入新的一天工作准备做好投入新的一天工作准备