渔业船员证书申请表示例.docx

渔业船员证书申请表（示例）姓名张X性别男姓名拼音Zhangsan出生日期1970.2.11身份证号33xxxxxl9700xxxx3014民族汉户籍地浙江省普陀区联系电话135*联系地址浙江省舟山市普陀区大番村邮政编码316100申请类别口普通船员0职务船员口证书换发口证书补发口£他现持证书内陆普通船员内陆职务船员海洋职务船员远洋职务船员等级0海洋普通船员职务有效期至2020.4发证机关中华人民共和国XX渔港监督巾清证书内陆普通船员内陆职务船员0海洋职务船员远洋职务船员等级助理海洋普通船员职务船副近五年船上服务资历任职船名任职职务壬职时间解职时间近五年重大责任事故、处分或奖励无重大责任事故发生、未受到处分本人申明上述内容属实，资历真实有效，如有虚假，本人或愿承担相应的法律责任.本人签名或单位盖章：张三2020年5月10日提交资料0渔业船员健康状况证明0原渔业船员证书0居民身份证复印件军队任职鉴定/资历证明/院校毕业证书竟印件0渔业船员培训证明登报声明口其他考试科目船舶避碰考试成绩88补考成绩实操科目救生消防急救考试成绩合格合格合格补考成绩考试记录理论考试时间2020.4.1理论补考时间实操考试时间2020.4.3实操补考时间根据中华人民共和国渔港水域交通安全管理条例第十四条规定和中华人民共和国渔业船员管理办法第四条规定，经审核同意办理。考试发证机关盖章发证情况证书编号经办人：年月日证书有效期发证机关审核人：年月日审批单号签发人：年月日