高危险性体育项目游泳经营许可证申请表新办.docx

高危险性体育项目（游泳）经营许可证申请表（新办）编号：年第号拟申请经营项目（范围）1、游泳场所开放；（室内、口室外、口室内和室外）2、游泳培训.（请打J）申请人姓名（法定代表人）电话、手机身份证件类型证件号码住所区路弄号室经营机构营业执照名称统社会信用代码总（子）公司分公司类型国有口：外商投资；合资；民营口；其他口。（请打J）住所（经营机构地址）区路弄号室经营场所负责人姓名电话、手机营所经场经营场所名称经营场所地址区路弄号室人员数量中华人民共和国职业资格证书（职业资格：社会体育指导员X级、职业方向：游泳）社会体育指导员：年度审核合格的中华人民共和国职业资格证书（职业工种及等级：游泳救生员X级）救助人员：场所分类市体育行政部门直属场馆池口;区体育行政部门直属场馆池口:大型游泳池（沙滩、水上乐园等）口;学校游泳池口;宾馆游泳池口:度假村游泳池口;社区游泳池口:健身会所游泳池口;其他游泳池口。（请打J）【可多选】泳池情况室内：长_米，宽_米，总面积平方米，数量一个；室外：长_米，宽_米，总面积平方米，数量一个。申请人承诺本申请书及所附申请材料均真实、合法，复印件与原件一致。如有不实之处，申请人（申请单位）承担由此造成的法律后果。申请人签名（法定代表人）：申请单位（盖章）：年月日材料是否齐全经办人员：年月日实地核查意见经办人员：年月日体育主管部门意见（公章）年月日