2023年医疗保障基金监管全覆盖检查方案.docx

2023年医疗保障基金监管全覆盖检查方案为加强医保基金监管，严厉打击欺诈骗保等医保领域违法违规行为，维护医保基金安全，根据XX市深入开展打击欺诈骗保专项整治行动实施方案（X医保发2021）X号）、关于进一步推进医疗保障基金综合监管制度体系建设的意见（X医保发2022）X号）、医疗保障局2023年医疗保障基金监管全覆盖检查方案等文件的要求，现就2023年XX县医疗保障基金监管全覆盖检查工作制定方案如下。一、检查对象及时间范围全县医保定点医药机构2021年10月1日至2022年12月31日期间执行医疗保障政策情况。二、检查内容（一）2023年省飞行检查重点内容（含检验检查、康复理疗等）；（二）定点医药机构医保基金使用主体责任落实情况（含医药机构医保领导体制机制、医保内部管理制度、医保内设机构和人员配置、医保政策培训、前期发现问题的整改情况等）；（三）违反医疗保障基金使用监督管理条例规定的行为；（四）违反服务协议约定的行为;（五）中药饮片加成政策执行情况；（六）公立医疗机构药品、耗材平台违规线下采购情况;（七）其他违反医疗保障法律、法规、政策的行为。三、检查方式采用大数据分析与现场检查相结合的方式开展检查。通过大数据分析查找、比对、锁定可疑线索，组织参加全市交叉检查、专项检查等方式进行全覆盖检查。四、工作安排（一）前期准备阶段：制定XX县医疗保障局2023年医疗保障基金监管全覆盖检查方案，明确检查对象和时间范围、检查内容、检查方式和工作安排。（5月底前完成）（二）数据提取和分析阶段：通过信息系统调取各定点医药机构医保数据，确定大数据分析结果，分阶段制定检查方案。（交叉检查涉及定点医药机构6月底前完成，专项检查涉及定点医药机构8月底前完成）（三）现场检查阶段：根据本方案确定的检查内容结合大数据分析结果对全县定点医药机构开展交叉检查及专项检查，完成检查全覆盖。（交叉检查7月底前完成，专项检查10月底前完成）（四）处理曝光阶段：严格按照医疗保障基金使用监督管理条例、服务协议、行刑衔接等规定和要求进行处理。如发现中共党员、监察对象符合向纪检监察机关移送医保基金监管中发现问题线索条件的，及时移送同级纪检监察部门。符合公开曝光要求的要及时曝光。（12月底前全部完成处理并曝光）五、工作要求制定下发全覆盖检查具体工作方案后，根据工作安排，由医保基金管理中心牵头，统筹组建检查队伍、开展现场检查、案件处理和后续整改工作，确保高标准完成检查任务，强化案件处理和后续整改工作，共同织密“不能骗”的监管网络、巩固“不敢骗”的高压态势、健全“不想骗”的长效机制。