广州市长期护理保险试行办法.docx

广州市长期护理保险试行办法（征求意见稿）第一章总则第一条为健全本市社会保障制度体系，保障失能人员基本照护需求，根据国家医保局财政部关于扩大长期护理保险制度试点的指导意见（医保发（2020）37号），结合本市实际，制定本办法。第二条本办法适用于本市行政区域内的长期护理保险（以下简称长护险）参保筹资、待遇享受、管理及经办服务等活动。第三条市医疗保障行政部门主管本市长护险工作，负责组织实施本办法。负责长护险政策及管理工作；指导长护险经办工作；监督长护险政策实施情况。市医疗保险经办机构（以下简称医保经办机构）负责本市长护险的参保筹资、经办服务和协议管理工作。市（区）财政、民政、卫生健康、人社等部门按照各自职能开展相关工作。第二章参保缴费第四条本市职工社会医疗保险参保人员（以下简称职工参保人员）、年满18周岁的城乡居民社会医疗保险参保人员（以下简称居民参保人员），在参加我市社会医疗保险（以下简称医保）的同时参加长护险，由医保经办机构为其建立长护险参保关系。第五条长护险通过单位和个人缴费、财政补助等途径筹资。职工参保人员参加长护险通过单位缴费和个人缴费筹资，其中单位缴费由医保经办机构从职工医保统筹基金按月划转，个人缴费由医保经办机构从其职工医保个人账户按月代扣代缴。按月缴费期间的退休延缴人员参加长护险的个人缴费，从其缴纳的职工医保费中按月划转。居民参保人员参加长护险通过个人缴费和财政补助筹资，个人缴费和财政补助由医保经办机构分别从城乡居民医保基金个人缴费和财政补助部分中按年度划转。参保人员按规定补缴医保费的，其长护险费用同步补缴。第六条长护险缴费基数及费率标准如下：（一）职工参保人员职工参保人员的长护险缴费基数为当年度职工医保缴费基数，其中享受职工医保退休待遇的人员（以下简称退休人员）长护险缴费基数为2021年度本市在岗职工月平均工资的60%。月缴费费率按以下标准执行：1 .单位缴费费率，在职参保人员、失业人员、灵活就业人员、退休延缴人员、退休人员均为0.15%；2 .个人缴费费率：（1）未满35周岁参保人员个人不缴费；（2）满35周岁至未满45周岁参保人员为0.02%；（3）满45周岁至退休前参保人员、退休延缴人员为0.08%；（4）退休人员为0.12%。（二）居民参保人员长护险缴费基数为当年度城乡居民医保缴费基数，年缴费费率个人缴费和财政补助各为0.15%。第三章待遇支付第七条长护险基金按规定支付下列费用：（一）长护险定点护理服务机构（以下简称定点护理机构）按规定提供护理服务发生的床位费；（二）长护险服务项目范围内的生活照料费、与之相关的医疗护理费（含护理耗材费，下同）、设备使用费等符合规定的费用；（三）符合规定的长护险评估费用;（四）社会力量经办服务费用。第八条长护险基金不支付下列费用：（一）按规定从医保、工伤保险、生育保险等其他社会保险支付的费用；（二）按规定由第三人依法负担的费用；（三）超出长护险规定的支付范围及标准的费用；（四）在长护险定点服务机构（以下简称定点服务机构）以外发生的费用；（五）参保人员住院、急诊留观期间发生的费用；（六）法律法规规定的其他不予支付的费用。第九条参保人员申请享受长护险待遇，应按规定进行长护险评估，分为失能评估、延续护理评估和设备使用评估。长护险评估办法由市医疗保障行政部门另行制定。正常享受医保待遇且按规定参加长护险并足额缴费的参保人员，在长护险评估结果有效期内，可在本市行政区域内享受相应的长护险待遇。参保人员以享受医保待遇时的险种身份对应享受相应的长护险待遇。参保人员按规定补缴长护险费用的，其补付医保待遇期间符合条件的长护险待遇可同步补付。第十条享受长护险待遇的人员应符合以下条件：（一）享受长护险13级待遇的人员（以下简称长期失能人员），需经医疗机构或康复机构规范诊疗、失能状态持续6个月以上，且经本市老年人照护需求综合评估符合条件的。（二）享受延续护理待遇的人员（以下简称延续失能人员），需年满60周岁、在本市医保定点医疗机构因规定的病种住院治疗后病情稳定，且经延续护理评估出院后有医疗护理需求。（三）享受设备使用待遇的人员（以下简称设备使用人员），需经设备使用评估确认使用规定设备，且未入住定点护理机构的长期失能人员或延续失能人员。第十一条长护险待遇类型分为以下三类：（一）生活照料服务，包括基本生活照护（含基础照料项目和按需照料项目）和专项生活照护，具体项目见表1;（二）与生活照料服务密切相关的医疗护理服务，具体项目见表2；（三）设备使用服务，具体项目见表3。市医疗保障行政部门可根据市场需求、基金运行情况等适时调整设备使用服务项目。第十二条符合以下条件的参保人员可按规定享受长护险待遇：（一）长期失能人员在定点护理机构办理登记入住或建床手续后，符合以下条件的可按规定享受长护险待遇：1 .享受长护险13级待遇的失能人员可按规定享受生活照料待遇；2 .享受长护险23级待遇的失能人员同时符合以下情形之一的，可按规定享受医疗护理待遇：（1）长期保留气管套管、胃管、胆道等外引流管、造瘦管、尿管、深静脉置管等管道或有压力性损伤，需定期处理；（2）疾病、外伤等导致的至少一侧下肢肌力为O3级的瘫痪或非肢体瘫的中重度运动障碍，需长期医疗护理；（3）植物状态或患有终末期恶性肿瘤呈恶病质状态等慢性疾病，需长期医疗护理。在失能评估结果有效期内需调整医疗护理项目的，由定点护理机构调整。（二）延续失能人员参保人员有医疗护理需求，符合以下情形之一经延续护理评估符合条件的，在定点护理机构办理登记入住或建床手续后，可按规定享受13个月的长护险待遇，一个年度内享受待遇次数不超过2次：1 .长期保留气管套管、胃管、胆道等外引流管、造屡管、尿管、深静脉置管等管道，需定期处理；2 .疾病、外伤等导致的至少一侧下肢肌力为O3级的瘫痪或非肢体瘫的中重度运动障碍，需医疗护理；3 .植物状态或患有终末期恶性肿瘤呈恶病质状态等慢性疾病，需医疗护理;4 .褥疮II期以上，需定期处理；5 .糖尿病合并肢端坏疽，需定期处理；6 .骨折牵引固定或酸部、脊柱骨折内固定术后，需卧床医疗护理；7 .脑血管意外康复期并有偏瘫或大小便失禁等功能障碍，需医疗护理；8 .慢性支气管炎合并肺气肿或肺心病，需医疗护理；9 .心功能In级及以上的慢性心功能衰竭，或心功能H级但合并有肺部或其他慢性感染等并发症需长期氧疗。（三）设备使用人员经设备使用评估需使用规定设备的参保人员，由长护险定点设备机构根据设备使用评估结果按规定提供长护险待遇。第十三条定点护理机构为长期失能人员和延续失能人员提供的长护险服务形式如下：（一）机构护理：入住定点护理机构享受长护险待遇的长期失能人员、延续失能人员，由定点护理机构根据参保人员失能及护理需求情况制定护理计划，并按照护理计划提供全日制生活照料服务、医疗护理服务；（二）居家护理：居家建床享受长护险待遇的长期失能人员、延续失能人员，由定点护理机构根据参保人员失能及护理需求情况制定护理计划，并按照护理计划提供生活照料服务、医疗护理服务。居家护理生活照料服务分为三类：1. A类护理：享受长护险3级待遇的失能人员、延续失能人员由定点护理机构每口派护理人员上门提供生活照料服务；2. B类护理：享受长护险2级待遇的失能人员由定点护理机构派专职护理人员上门提供生活照料服务，其中职工参保人员每月上门次数不低于12次，每月服务时间为28小时；居民参保人员每月上门次数不低于6次，每月服务时间为14小时；3. C类护理：享受长护险1级待遇的失能人员由定点护理机构派专职护理人员上门提供生活照料服务，其中职工参保人员每月上门次数不低于4次，每月服务时间为8小时；居民参保人员每月上门次数不低于2次，每月服务时间为5小时。定点护理机构未按上述规定执行的，所发生的费用长护险基金不予支付。第十四条享受长护险3级待遇的失能人员、延续失能人员，其长护险待遇限额标准如下：（一）机构护理发生的生活照料费用纳入支付范围的费用限额标准为职工参保人员每人每天120元，其中床位费不高于每人每天35元；居民参保人员每人每天60元；（二）居家护理发生的生活照料费用，定点护理机构应当提供A类护理服务，纳入支付范围的费用限额标准为职工参保人员每人每天105元、居民参保人员每人每天50元；（三）定点护理机构按规定提供的医疗护理费用，按照本市基本医疗服务价格进行项目结算，基金最高支付限额为职工参保人员每人每月1,000元、居民参保人员每人每月500元，其中护理耗材费基金最高支付限额为职工参保人员每人每月300元、居民参保人员每人每月200元；（四）设备使用费用纳入支付范围限额标准为职工参保人员每人每月300元、居民参保人员每人每月200元。第十五条享受长护险2级待遇的失能人员，其长护险待遇限额标准如下：（一）机构护理发生的生活照料费用纳入支付范围的费用限额标准为职工参保人员每人每天30元、居民参保人员每人每天15元；（二）居家护理发生的生活照料费用，定点护理机构应当提供B类护理服务，纳入支付范围的费用限额标准为职工参保人员每人每月900元、居民参保人员每人每月450元，一个有效期内享受待遇时间不超过12个月；（三）定点护理机构按规定提供的医疗护理费用，按照本市基本医疗服务价格进行项目结算，基金最高支付限额为职工参保人员每人每月500元、居民参保人员每人每月250元，其中护理耗材费基金最高支付限额为职工参保人员每人每月200元、居民参保人员每人每月100元；（四）设备使用费用纳入支付范围限额标准为职工参保人员每人每月200元、居民参保人员每人每月150元。第十六条享受长护险1级待遇的失能人员，其长护险待遇限额标准如下:（一）机构护理发生的生活照料费用纳入支付范围的费用限额标准为职工参保人员每人每月300元、居民参保人员每人每月200元；（二）居家护理发生的生活照料费用，定点护理机构应当提供C类护理服务，纳入支付范围的费用限额标准为职工参保人员每人每月300元、居民参保人员每人每月200元，一个有效期内享受待遇时间不超过12个月；（三）设备使用费用纳入支付范围限额标准为每人每月100元。第十七条长护险费用按以下比例支付：（一）生活照料费用和医疗护理费用1 .职工参保人员由长护险基金按机构护理75%、居家护理90%的比例支付；2 .居民参保人员由长护险基金按机构护理70%、居家护理85%的比例支付。（二）设备使用费用1 .享受长护险3级待遇的失能人员、延续失能人员由长护险基金按90%的比例支付；2 .享受长护险2级待遇的失能人员由长护险基金按85%的比例支付；3 .享受长护险1级待遇的失能人员由长护险基金按80%的比例支付。第十八条长护险评估费用按以下标准执行：（一）长期失能人员的失能评估费用纳入支付范围的费用标准为每人每次200元，支付比例如下：1 .经评估后对应享受长护险23级待遇的由长护险基金按100%的比例支付；2 .经评估后对应享受长护险1级待遇的由长护险基金和申请人各按50%的比例支付；3 .失能评估为其他情形的，由申请人按100%的比例支付。参保人员申请复评的，失能评估费用按照下列规定分担：复评结论对应享受的长护险待遇等级与初评结果一致的，复评费用由申请人按100%的比例承担；复评结论对应享受的长护险待遇等级与初评结果不一致的，按规定支付复评费用。（二）延续失能人员的延续护理评估费用纳入支付范围的费用标准为每人每次100元，支付比例如下:延续护理评估符合享受长护险待遇条件的，由长护险基金按100%的比例支付；延续护理评估不符合享