偏头痛新分类与头痛宁临床应用.ppt
l 偏头痛研究的历史回顾偏头痛研究的历史回顾l 2013版偏头痛的国际分类版偏头痛的国际分类l头痛宁基础与临床研究举例头痛宁基础与临床研究举例l 偏头痛研究的历史回顾偏头痛研究的历史回顾l 2013版偏头痛的国际分类版偏头痛的国际分类l头痛宁基础与临床研究举例头痛宁基础与临床研究举例偏头痛是致残性疾病之一偏头痛是致残性疾病之一l许多伟人和名人都是头痛的受害者许多伟人和名人都是头痛的受害者l 马克思、达尔文、诺贝尔、马克思、达尔文、诺贝尔、托尔斯泰、柴可夫斯基、拿破仑托尔斯泰、柴可夫斯基、拿破仑高旭光高旭光.头痛的研究历史面面观头痛的研究历史面面观.中国神经免疫学和神经病学杂志中国神经免疫学和神经病学杂志 2010,17(5):385-386Silberstein SD.Atlas of Migrain and other headaches.2edition.Tayor&Francis.London and New York.2005 头痛是神经内科门诊和急诊最常见的症状之一头痛是神经内科门诊和急诊最常见的症状之一 普通人群中一生中有头痛经历者多达普通人群中一生中有头痛经历者多达95%WHO前前10位的致残性病因中包括头痛位的致残性病因中包括头痛 女性头痛位居前女性头痛位居前5位位Ahmed F.British Journal of Pain.2012;6(3):124-132l中国偏头痛的发病率为中国偏头痛的发病率为9%9%，女性，女性12.8%12.8%，男，男性性5.9%;5.9%;女性与男性的优势比为女性与男性的优势比为2.252.25l祖国传统医学认为祖国传统医学认为头痛属头风范围，头痛属头风范围，研究历史悠久，并探索了一些成功的治疗研究历史悠久，并探索了一些成功的治疗经验经验Yu Shengyuan，et al.The Prevalence and Burden of Primary Headaches in China:A Population-Based Door-to-Door Survey head.Headache.2012;52(4):582-591.l 紧张性头痛占紧张性头痛占 60%80%l 偏头痛占偏头痛占26%（男（男7.6%，18.3%）l 丛集性头痛占丛集性头痛占0.1%l 中国人原发性头痛的估算中国人原发性头痛的估算1年患病率高达年患病率高达23.8%，其其中偏头痛中偏头痛9.3%、紧张性头痛、紧张性头痛10.8%和慢性每日头痛和慢性每日头痛1%。Ahmed F.British Journal of Pain.2012;6(3):124-132l 偏头痛和紧张性头痛占偏头痛和紧张性头痛占95%l 5%为致残性头痛为致残性头痛l 绝大多数致残性头痛为慢性偏头痛、药物绝大多数致残性头痛为慢性偏头痛、药物使用过度性头痛和三叉自主神经性头痛使用过度性头痛和三叉自主神经性头痛曹操曹操 (公元公元155-220)“头痛欲裂头痛欲裂,不可忍不可忍”佗曰：佗曰：“大王头脑疼痛，因大王头脑疼痛，因患风而起。病根在脑袋患风而起。病根在脑袋中，中，风涎风涎不能出，枉服不能出，枉服汤药，不可治疗。某有汤药，不可治疗。某有一法：先饮麻沸汤，然一法：先饮麻沸汤，然后用利斧砍开脑袋，取后用利斧砍开脑袋，取出风涎，方可除根。出风涎，方可除根。”三国演义三国演义第七十八回第七十八回 l西医之父西医之父-古希腊古希腊著名医生希波克拉著名医生希波克拉底（底（Hippocrates，约公元前约公元前460377）大约在公元前）大约在公元前400年就描述过右年就描述过右眼的闪光现象，接眼的闪光现象，接着是剧烈的头痛着是剧烈的头痛 l古希腊医生阿瑞蒂亚斯（古希腊医生阿瑞蒂亚斯（Aretaeus of Cappodocia，公元，公元2世纪）最早提出了偏头痛世纪）最早提出了偏头痛性头痛（性头痛（migraine headache）l偏头痛（偏头痛（migraine）一词源自希腊字的）一词源自希腊字的“偏头偏头痛痛-hemicrania”，大约在公元，大约在公元200年由古罗马医年由古罗马医生、自然科学家和哲学家盖仑（生、自然科学家和哲学家盖仑（Galen 129199）引入）引入 l1918年瑞士巴塞尔的年轻化学师年瑞士巴塞尔的年轻化学师阿瑟斯托尔（阿瑟斯托尔（Arthur Stoll 18871971）首次分类出麦角胺）首次分类出麦角胺 l1925年茹思林（年茹思林（Rothlin）采用）采用酒石酸麦角胺皮下注射成功地救酒石酸麦角胺皮下注射成功地救治了一例严重的难治性偏头痛患治了一例严重的难治性偏头痛患者者 l1944年美国哈弗医学院生理系的巴西博士研究生年美国哈弗医学院生理系的巴西博士研究生里奥（里奥（Leao AAP）提出皮层扩布抑制（）提出皮层扩布抑制（cortical spreading depression，CSD）学说，以）学说，以3mmmin的速度扩散的速度扩散 1938年年Wolff提出麦角胺对偏头痛的作用机制提出麦角胺对偏头痛的作用机制（Arch Neurol Psychiatr 1938,39:737-763）l 1991年年2月，第一个月，第一个5-HT 1B/1D受体激受体激动剂动剂-舒马曲坦在荷兰和丹麦首先上市舒马曲坦在荷兰和丹麦首先上市l 许多新型曲坦类药物的研发并用于临床许多新型曲坦类药物的研发并用于临床 如：佐米曲坦、那拉曲坦、依来曲坦、如：佐米曲坦、那拉曲坦、依来曲坦、夫罗曲坦、利扎曲坦和阿莫曲坦夫罗曲坦、利扎曲坦和阿莫曲坦l 偏头痛研究的历史回顾偏头痛研究的历史回顾l 2013版偏头痛的国际分类版偏头痛的国际分类l头痛宁基础与临床研究举例头痛宁基础与临床研究举例l公元前公元前460年，古希腊名医希波克拉底最早描述了偏头年，古希腊名医希波克拉底最早描述了偏头痛的临床表现痛的临床表现l1962年年Ad Hoc提出了第一个国际头痛分类提出了第一个国际头痛分类l1988年国际头痛协会（制定第一版国际头痛分类）年国际头痛协会（制定第一版国际头痛分类）l2004年年IHS又推出了第二版国际头痛分类（又推出了第二版国际头痛分类（ICHD-2）l2006年我国年我国“偏头痛诊治专家共识偏头痛诊治专家共识”（中华内科杂志中华内科杂志）l2011年中国偏头痛诊断治疗指南年中国偏头痛诊断治疗指南 中国疼痛医学杂志，中国疼痛医学杂志，2011；17，（，（2）：）：65-86l原发性头痛原发性头痛l继发性头痛继发性头痛l颅神经痛、中枢和原发性面痛及其他颅神经痛、中枢和原发性面痛及其他头痛头痛Galen hemicrania hemigranea 和和 migrania migraine（18世纪）世纪）(神经血管性头痛神经血管性头痛？)l1.偏头痛偏头痛1.1 无先兆偏头痛无先兆偏头痛l 1.2 有先兆偏头痛有先兆偏头痛1.2.1.1 典型先兆，伴有头痛典型先兆，伴有头痛1.2.1.2 典型先兆，无头痛典型先兆，无头痛 1.2.2 偏头痛伴有脑干先兆偏头痛伴有脑干先兆l1.2.3 偏瘫性偏头痛偏瘫性偏头痛(包括包括FHM1-3，其他，其他)1.2.4 视网膜性偏头痛视网膜性偏头痛l 1.3 慢性偏头痛慢性偏头痛 1.4 偏头痛的并发症偏头痛的并发症1.4.1 偏头痛持续状态偏头痛持续状态1.4.2 不伴脑梗塞的持续性先兆不伴脑梗塞的持续性先兆1.4.3 偏头痛性脑梗塞偏头痛性脑梗塞1.4.4 偏头痛先兆偏头痛先兆-促发癫痫发作促发癫痫发作 1.5 可能的偏头痛可能的偏头痛1.5.1 可能的无先兆偏头痛可能的无先兆偏头痛1.5.2 可能的先兆偏头痛可能的先兆偏头痛1.6 可能与偏头痛相关的周期发作综合征可能与偏头痛相关的周期发作综合征（胃肠紊乱、周期性呕吐、腹性偏头痛、良性阵发性眩晕等胃肠紊乱、周期性呕吐、腹性偏头痛、良性阵发性眩晕等）l头痛归因于头颈部外伤头痛归因于头颈部外伤l头痛归因于头和颈部血管疾病头痛归因于头和颈部血管疾病l头痛归因于非血管性颅内疾病头痛归因于非血管性颅内疾病l头痛归因于某一物质或物质的戒断头痛归因于某一物质或物质的戒断l头痛归因于感染的头痛头痛归因于感染的头痛l头痛归因于代谢障碍性头痛头痛归因于代谢障碍性头痛l头或面痛归因于头颅、颈部、眼、耳、鼻窦、头或面痛归因于头颅、颈部、眼、耳、鼻窦、牙、口腔或其他面部或头颅结构性疾患牙、口腔或其他面部或头颅结构性疾患l头痛归因于精神疾病头痛归因于精神疾病ICHD-3补充说明补充说明l偏头痛发作入睡后醒来头痛消失，时间偏头痛发作入睡后醒来头痛消失，时间计算应包括整个睡眠时间计算应包括整个睡眠时间l儿童与儿童与18岁以下青少年，头痛持续时间岁以下青少年，头痛持续时间放宽，按放宽，按 2 72小时；双侧头痛和额颞小时；双侧头痛和额颞部头痛多见，枕部疼痛少见部头痛多见，枕部疼痛少见ICHD-3补充说明补充说明l 伴脑干先兆的偏头痛（原名基底动脉型偏头痛，基地伴脑干先兆的偏头痛（原名基底动脉型偏头痛，基地 型偏头痛，等）型偏头痛，等）l 至少有下列至少有下列2个症状个症状 构音障碍构音障碍 眩晕眩晕 耳鸣耳鸣 意识水平下降意识水平下降 听力下降听力下降 复视复视 共济失调共济失调 ICHD-3补充说明补充说明l 先兆，可逆性先兆，可逆性 包括：包括：视觉视觉 视网膜视网膜 躯体感觉躯体感觉 说话（或）语言说话（或）语言 运动运动 脑干症状脑干症状 ICHD-3补充说明补充说明l 先兆可始于头痛开始期，或持续整个头先兆可始于头痛开始期，或持续整个头痛期痛期l 先兆可以多个，最多只能采用先兆可以多个，最多只能采用3个，个，3 60 minl 90%为视觉先兆为视觉先兆l遗传易感性遗传易感性l诱发因素激活脑干区域诱发因素激活脑干区域l颅内血管的神经血管炎症颅内血管的神经血管炎症l疼痛抑制机制的失活疼痛抑制机制的失活l“皮层扩布抑制皮层扩布抑制”是偏头痛先兆最可能的机制是偏头痛先兆最可能的机制血管源性学说血管源性学说神经源性学说神经源性学说三叉神经反射学说三叉神经反射学说血管源性学说血管源性学说 Granham和和Wolff提出：提出：先兆先兆颅内血管收缩颅内血管收缩 头痛头痛颅外血管扩张颅外血管扩张支持点：支持点：l 先兆时应用血管扩张剂可终止先兆或暂时消失先兆时应用血管扩张剂可终止先兆或暂时消失l 头痛呈搏动性，与脉搏相一致头痛呈搏动性，与脉搏相一致l 在颈动脉和颞浅动脉施加压力后，头痛可缓解在颈动脉和颞浅动脉施加压力后，头痛可缓解l 血管收缩剂（血管收缩剂（L-NEMA、麦角胺等、麦角胺等)对头痛有效对头痛有效l TCD、SPECT、PET研究结果研究结果 CSD学说学说 有先兆的偏头痛有先兆的偏头痛l偏头痛先兆的进展方式与偏头痛先兆的进展方式与CSD极其相似，皮质受到有极其相似，皮质受到有害刺激后，脑电活动大约害刺激后，脑电活动大约3mm/min的速度向前扩散。的速度向前扩散。动物实验观察到从枕部向顶、颞叶扩布，并出现扩布动物实验观察到从枕部向顶、颞叶扩布，并出现扩布性局部低血流量性局部低血流量l CSD样电活动可引起与偏头痛有关递质的释放（如样电活动可引起与偏头痛有关递质的释放（如NO、CGRP）l引起与痛觉过敏和疼痛有关的基因表达引起与痛觉过敏和疼痛有关的基因表达伤伤害感受器活化，害感受器活化，释释放放CGRP 和和P物物质质还释还释放放NO导导致致 血管血管扩张扩张 CGRP,NO,P物物质质 肥大肥大细细胞脱胞脱颗颗粒粒CGRP,P物物质质 血血浆浆渗出血管外渗出血管外 P物物质质CGRP受体受体P 物物质质受体受体伤伤害感受器害感受器CGRP P物物质质 NO肥大肥大细细胞胞CGRP受体受体34神经性炎症神经性炎症三叉神经节诱导的神三叉神经节诱导的神经性硬脑膜炎症和血经性硬脑膜炎症和血管改变管改变Dural inflammatory cascade翼突腭神经节翼突腭神经节中枢性伤害感受机制中枢性伤害感受机制周周围围性性伤伤害害感感受受机机
