肠外肠内营养临床研究的选题和方法.ppt

肠外肠内营养临床研究的选题和肠外肠内营养临床研究的选题和研究设计方法研究设计方法二十世纪医学的重要成就 抗生素的发展抗生素的发展 麻醉技术进步麻醉技术进步 器官移植器官移植 重症监护重症监护 营养支持营养支持From Sabiston Textbook of Surgery。2001年，第16版当前营养支持的功能 补充性营养支持补充性营养支持 原有营养不良，或丢失量过大原有营养不良，或丢失量过大 维护性营养支持维护性营养支持 病情危重消耗大，或不能进食时间较长（病情危重消耗大，或不能进食时间较长（5d5d）治疗性营养支持治疗性营养支持 药理性营养素起到治疗性作用药理性营养素起到治疗性作用黎介寿。临床营养的发展趋势。肠外肠内营养杂志。2010，17（1）.肠外肠内营养研究的分类 基础研究：揭示生命现象的本质和机理，属于对新知识、新理论的探索性、创新性研究，其结果常常上升为普遍的原则、理论和定律。应用基础研究：针对某一实际问题的研究，对科学技术知识有所创新或能阐明某一现象的发生机制，形成解决这一实际问题的新技术、新方法。临床研究：运用基础研究和应用研究成果及实验的知识，为了推广新型药品而开展的研究医学论文的类型 医学论文分类医学论文分类论著论著经验交流经验交流技术方法技术方法与技术革新与技术革新文献综述文献综述病例报告病例报告临床病例病理讨论临床病例病理讨论病例分析病例分析个案报告个案报告临床营养研究论文发表的基本要素 准确了解业界动态准确了解业界动态 合理规划研究方向合理规划研究方向 科学设计研究方法科学设计研究方法 完整收集研究数据完整收集研究数据 严谨运用统计软件严谨运用统计软件 科学分析研究结果科学分析研究结果 结合文献展开讨论结合文献展开讨论 把握期刊方向投稿把握期刊方向投稿当前肠外肠内营养的实践 遵循“先筛查后应用”的原则坚持“肠内营养优先”的理念倡导“肠外联合肠内营养”的方法重视“发挥药理营养素”的作用密切监测，减少并发症营养支持在中国迅速发展营养支持在中国迅速发展万人次万人次万人次合理营养支持改善重度营养不良患者的临床结局 促进伤口愈合促进伤口愈合 减少并发症减少并发症 不增加感染不增加感染 降低病死率降低病死率 缩短住院时间缩短住院时间 节省医疗费用节省医疗费用 腹部和普胸手术患者腹部和普胸手术患者Study Group:TPN;Control:5%GNS Study Group:TPN;Control:5%GNS 10200(%)14.1%6.4%395 patients enrolled study.relative risk,2.20;95%confidence interval,1.19 to 4.05,P=0.01p=0.01Infectious complications in PN groupInfectious complications in control groupThe Veterans Affairs Total Parenteral Nutrition Cooperation Study Group.Perioperative total parenteral nutrition in surgical patients.N.Engl.J.Med.,1991,325:525 肠外营养相对有益肠外营养相对有益1.PN可以减少重度营养不良患者的术后并发症，不增加感可以减少重度营养不良患者的术后并发症，不增加感染率；染率；2.PN可能增加轻度或没有营养不良患者的感染并发症发生可能增加轻度或没有营养不良患者的感染并发症发生率；可能增加医疗费用（率；可能增加医疗费用（营养药费、感染相关费用等）营养药费、感染相关费用等）The Veterans Affairs Total Parenteral Nutrition Cooperative Study Group1 Perioperative total parenteral nutrition in surgical patients.N Engl J Med,1991,325(8):525-532.Koretz RL,Lipman TO,Klein S.AGA technical review on parenteral nutrition.Gastroenterology,2001,121(5):970-1001.Klein S,Kinney J,Jeejeebhoy K,et al.Nutrition supportin clinical practice:review of published data and recommendations for future research direction.JPEN,1997,21(2):133-156.对象：重度营养不良（不足）患者对象：重度营养不良（不足）患者营养状态评价结果决定营养支持 MNA MNA-SF NRS 2002 MUST SGA PG-SGAMNA开发于1990年对65岁以上老人有效简单，可靠，快速，无害在各医疗机构中均有效有超过400篇出版文章支持MNA-SF基于原始的MNA只需填写6个项目快速、方便、有效对老年急诊病人有效Guigoz et al.,Nutr.Rev.1996;54:S59-65Vellas B et al.,J Am Geriatr Soc 2000;48:1300-1309cRubenstein LZ et al.,J Gerontol 2001;56:M366-M37212简易营养状态评估 MNA-SF 1.过去三月内食物摄入与食欲是否减少？2.过去三月内体重下降情况3.活动能力4.过去三月内是否有急性疾病或重大压力？5.精神心理问题（痴呆或抑郁）6.体质指数(BMI)(kg/m2)无法测得BMI时，可用小腿围替Rubenstein LZ et al.,J Gerontol 2001;56:M366-M37212-1412-14分：正常营养状况分：正常营养状况 8-11 8-11分：有营养不良风险分：有营养不良风险 7 7分：营养不良分：营养不良www.mna-0分分正常营养状态正常营养状态 轻度轻度（1分）分）3个月内体重丢失个月内体重丢失5%或食物摄或食物摄入为正常需要量的入为正常需要量的5075中度中度（2分）分）2个月内体重丢失个月内体重丢失5%或前一周或前一周食物摄入为正常需要量的食物摄入为正常需要量的2550 或或BMI18.5-20.5伴有伴有一般情况差一般情况差重度重度（3分）分）1个月内体重丢失个月内体重丢失5%（3个月个月内体重下降内体重下降15）或）或BMI 18.5 并伴有一般情况差或者并伴有一般情况差或者前一周食物摄入为正常需要量前一周食物摄入为正常需要量的的025 疾病严重程疾病严重程度度营养需要量增加营养需要量增加没有：没有：0分分正常营养量正常营养量轻度：轻度：1分分营养量轻度提高：髋关节骨折、营养量轻度提高：髋关节骨折、慢性疾病有急性并发症、肝硬慢性疾病有急性并发症、肝硬化、血液透析、糖尿病、一般化、血液透析、糖尿病、一般肿瘤患者肿瘤患者中度：中度：2分分营养量中度增加：腹部大手术、营养量中度增加：腹部大手术、脑卒中、重度肺炎、血液恶性脑卒中、重度肺炎、血液恶性肿瘤肿瘤重度：重度：3分分营养量明显增加：颅脑损伤、营养量明显增加：颅脑损伤、骨髓移植、大于骨髓移植、大于APACHE10分分的的ICU患者患者 年龄因素评分：大于年龄因素评分：大于7070岁加岁加1 1分分Kondrup J,et al.Nutritional risk screening(NRS 2002):a new method based on an analysis of controlled clinical trials Clinical Nutrition;2003,22(3):321336 NRS2002NRS2002是唯一与临床结局相关的是唯一与临床结局相关的筛查工具；筛查工具；营养受损评分有明确量化指标；营养受损评分有明确量化指标；疾病严重程度结合到近期接受治疾病严重程度结合到近期接受治疗的创伤程度；疗的创伤程度；简单、易行、准确、方便简单、易行、准确、方便 尤其适合临床医师使用尤其适合临床医师使用CSPEN推荐对住院患者进行NRS【国家基本医疗保险目录】2009年版-29坚持“肠内营养优先”的理念肠内营养的临床优势 降低肝功能损害，预防胆汁淤积；降低肝功能损害，预防胆汁淤积；符合消化生理，有利于内脏蛋白质合成和代谢调节，符合消化生理，有利于内脏蛋白质合成和代谢调节，对循环干扰较少对循环干扰较少 改善和维持肠道粘膜结构和功能的完整性，防止肠道改善和维持肠道粘膜结构和功能的完整性，防止肠道细菌易位的发生细菌易位的发生 操作方便，临床管理便利，同时费用也较低操作方便，临床管理便利，同时费用也较低EN与PN的比较研究 Moore 等的研究结果：EN能够增加肝脏蛋白,降低感染率(17%和37%)Lewis 等证实早期肠内营养能够降低感染并发症和死亡率,缩短住院时间。Bozzetti 发现肠内营养能够降低并发症的发生率、缩短并发症发生时间,感染和非感染并发症危险性分别降低40.8%和26.6%。蒋朱明等120例的RCT结果EN在肝功能、肠粘膜通透性、血浆谷氨酰胺水平和降低医疗费用等方面优于PN 我们在老年腹部手术后患者的研究：EN优化肠粘膜通透性和氮平衡，节省费用和缩短住院时间 蒋朱明，曹金铎，蔡东联等。肠内或肠外营养对术后患者肝功能、肠通透性、血谷氨酰胺的影响及费用比较。中国临床营养杂志。2002，10（1）朱明炜，韦军民，蒋朱明等。肠内营养改善老年创伤后患者营养代谢和肠粘膜屏障的影响。中华老年医学杂志。2002，21（1）:34-36 Lewis S J,Egger M,Sylvester P A,et al.Early enteralfeeding versus“nil by mouth”after gastrointestinal surgery:systemic review and meta-analysis of controlled trials J .BMJ,2001,323:1.Bozzetti F,Braga M,Gianotti L,et al.Postoperative enteralversus parenteral nutrition in malnourished patients with gastrointestinal cancer:a randomised multicentre trial J .Lancet,2001,358:1487.外科危重症患者从早期EN获益荟萃分析荟萃分析MarikMarik等：早期等：早期ENEN组感染的发生明显低于延迟组感染的发生明显低于延迟ENEN组组,平均平均ICUICU住院时间缩短住院时间缩短2.2d2.2dHeylandHeyland等：早期等：早期ENEN组感染性并发症发生率及病死率均显著下降组感染性并发症发生率及病死率均显著下降,ICU ICU住院时间与总住院时间差异无统计学意义住院时间与总住院时间差异无统计学意义VasKen等：机械通气，多中心大样本等：机械通气，多中心大样本(4049例例),RCT；早期EN组ICU病死率还是住院病死率方面均明显低于延迟EN组(1811%vs 2114%,P=0101;2817%vs 3315%,P=01001);28d病死率，APACHE 25EN组优势更为明显Marik PE.Early enteral nutrition in acutely ill patients:a systematic review.Crit Care Med,2001,29(12)Heyland DK,et al.Canadian clinical practice guidelines for nutrition suppor