妇产科手术的麻醉.ppt

主要内容主要内容SCETION 1 妇科手术的麻醉妇科手术的麻醉妇科手术麻醉的特点妇科手术麻醉的特点妇科麻醉的选择妇科麻醉的选择常见妇科手术的麻醉常见妇科手术的麻醉SECTION 2 产科手术的麻醉产科手术的麻醉产科麻醉的特点产科麻醉的特点麻醉药对母体和胎儿的影响麻醉药对母体和胎儿的影响胎盘屏障对麻醉药的影响胎盘屏障对麻醉药的影响产科手术的麻醉产科手术的麻醉新生儿窒息与急救新生儿窒息与急救完善的镇痛与肌松；特殊体位的影响及防护完善的镇痛与肌松；特殊体位的影响及防护Satisfactory analgesia and muscular relaxation;Trenderlenberg position and its effect.中老年；合并症；贫血等；术前治疗与纠正中老年；合并症；贫血等；术前治疗与纠正Middle and aged;Pre-exist diseases and abnormalities;Preoperative treatment and correction.多为择期手术；术前充分准备多为择期手术；术前充分准备Most are selective and should be well prepared.椎管内阻滞麻醉（硬膜外麻醉和腰麻）椎管内阻滞麻醉（硬膜外麻醉和腰麻）Epidural block(EA)and spinal anesthesia(SA)EA分为一点、两点穿刺法和联合阻滞分为一点、两点穿刺法和联合阻滞(spinal-epidural combined anesthesia)；经腹手术麻醉平经腹手术麻醉平面应达面应达T6-8；子宫全切及经阴道手术还需阻滞；子宫全切及经阴道手术还需阻滞骶从神经。骶从神经。全身麻醉全身麻醉General anesthesia(GA)主要用于有椎管内麻醉禁忌者。主要用于有椎管内麻醉禁忌者。子宫及附件切除术子宫及附件切除术hysterotomy and salpingo-oophorrectomy 年龄较大；合并症多；慢性贫血突出；年龄较大；合并症多；慢性贫血突出；应作好术前准备；应作好术前准备；常选用硬膜外麻醉；必要时全麻；常选用硬膜外麻醉；必要时全麻；宫颈癌根治术范围广、创伤大、时间长，宫颈癌根治术范围广、创伤大、时间长，应注意术中监测和体液平衡的管理。应注意术中监测和体液平衡的管理。巨大卵巢肿瘤切除术巨大卵巢肿瘤切除术resection of giant oval tumor 腹内压升高、膈肌抬高，影响呼吸；压迫下腔腹内压升高、膈肌抬高，影响呼吸；压迫下腔静脉静脉-前负荷降低；压迫腹主动脉前负荷降低；压迫腹主动脉-后负荷增加；后负荷增加；术前应检测和评估心、肺功能，作好充分准备；术前应检测和评估心、肺功能，作好充分准备；可酌情选用可酌情选用EA或或GA；术中应特别注意术中监测血流动力学的变化并术中应特别注意术中监测血流动力学的变化并及时纠正低血压。及时纠正低血压。宫外孕破裂宫外孕破裂rupture of ectopic pregnancy最常见急症；易发生失血性休克；最常见急症；易发生失血性休克；术前应积极抗休克治疗；尽快手术；术前应积极抗休克治疗；尽快手术；可酌情选用可酌情选用EA（失血较少、循环功能较好）（失血较少、循环功能较好）GA（大量失血、严重休克）或局麻（大量失血、严重休克）或局麻(LA)（生命（生命垂危）；垂危）；术中积极抗休克处理的同时，应特别注意术中术中积极抗休克处理的同时，应特别注意术中监测血流动力学的变化，维护循环功能稳定。监测血流动力学的变化，维护循环功能稳定。宫腔镜检查和手术的麻醉宫腔镜检查和手术的麻醉hysteroscopy and hysteroscopic procedures膨宫介质的影响：膨宫介质的影响：CO2-气拴；低黏度液体气拴；低黏度液体-体液体液超负荷；高粘度液体超负荷；高粘度液体-过敏、肺水肿、凝血机能过敏、肺水肿、凝血机能障碍；障碍；单纯检查可无需麻醉，实行手术则可酌情选用单纯检查可无需麻醉，实行手术则可酌情选用EA、GA或局麻或局麻(Local anesthesia)；术中注意迷走神经紧张综合症（表现：恶心、术中注意迷走神经紧张综合症（表现：恶心、出汗、心动过缓、低血压，甚至心跳骤停）的发出汗、心动过缓、低血压，甚至心跳骤停）的发生和处治。生和处治。产科麻醉的重点是确保产科麻醉的重点是确保母婴母婴安全安全妊娠有关的生理、器官显著变化；妊娠有关的生理、器官显著变化；Remarkable changes in physiologic and organic functions due to pregnancy;可存在各种合并症及病理妊娠；可存在各种合并症及病理妊娠；Pre-exist diseases&pathologic pre-gnancies;必须注意麻醉及麻醉药对母婴的影响；必须注意麻醉及麻醉药对母婴的影响；力求简单、安全；力求简单、安全；Effective,simple&safe for both mother and baby;产科急症，更需了解产程情况及评估产科急症，更需了解产程情况及评估母子状况；母子状况；Abnormal states&situations of mother&fetus well understood in detail&evaluated;注意产妇呕吐误吸的防治、避免胎儿抑注意产妇呕吐误吸的防治、避免胎儿抑制，维护产妇呼吸、循环功能及氧合。制，维护产妇呼吸、循环功能及氧合。Vomiting&aspiration well prevented&neonatal resuscitation always standby.麻醉性镇痛药麻醉性镇痛药非阿片类中枢性镇痛药非阿片类中枢性镇痛药非巴比妥类镇静安定药非巴比妥类镇静安定药巴比妥类镇静药巴比妥类镇静药局部麻醉药局部麻醉药全身麻醉药全身麻醉药肌肉松弛药肌肉松弛药吗啡吗啡 morphine哌替啶哌替啶 pethidine芬太尼芬太尼 fentanyl 阿芬太尼阿芬太尼 alfentanil 舒芬太尼舒芬太尼 sufentanil 瑞芬太尼瑞芬太尼 remifentanil吗啡易引起母体低血压(positional hypotension)、恶心呕吐(nausea and vomiting)、胃排空延迟(delayed stomach-emptying)、宫缩乏力(lessened uterine contraction)、产程延长(prolonged labor)，以及新生儿呼吸抑制(neonatal respiration depression)。已少用。哌替啶对母婴有与吗啡相似的影响，但程度较轻。对宫缩 和产程无明显影响。宜在胎儿娩出前4h或1h内肌肉注射。麻醉中也已少用。芬太尼对母婴有与吗啡相似的影响，特别是胎儿娩出前短时间内静脉注射。小剂量可安全用于产程中鞘内镇痛。瑞芬太尼因其特殊的药理学特点，能安全用于产科麻醉。能透过胎盘，但治疗量很少抑制宫缩能透过胎盘，但治疗量很少抑制宫缩和胎儿（新生儿）呼吸。可安全用于产科麻和胎儿（新生儿）呼吸。可安全用于产科麻醉和镇痛。醉和镇痛。Its a non-opioid central analgesic.It can also penetrates placenta,but rarely inhibits uterine contraction and neonatal respiration in theoretical dose.Therefore its safe for obstetric anesthesia and pain-relieving.安定安定 valume,diazepam咪唑安定咪唑安定 midazolam氯丙嗪氯丙嗪 Chlorpromazine异丙嗪异丙嗪 Promethazine氟哌啶氟哌啶 droporidol安定易透过胎盘，并且半衰期长，可影响新生儿阿帕加评分(poor neonatal Apgars score)及神经行为评分(neurobehavioral score)。慎用。已少用。咪唑安定药理作用与安定相似。因其高蛋白结合率(higher maternal plasma protein-binding rate)，透过胎盘的药物较少，半衰期(half life)明显较安定短。静脉注射可抑制母体呼吸。慎用。氯丙嗪易透过胎盘。过量(overdose)可导致中枢抑制(central depression)。慎用。已少用。氟哌啶易透过胎盘。可影响新生儿Apgar评分及神经行为评分。慎用。已少用。巴比妥类药物如硫喷妥钠、巴比妥钠巴比妥类药物如硫喷妥钠、巴比妥钠等极易透过胎盘，可影响新生儿阿帕加评等极易透过胎盘，可影响新生儿阿帕加评分及神经行为评分。慎用。已少用。分及神经行为评分。慎用。已少用。Barbiturates may rapidly appear in umbilical blood after use and may result in poor neonatal Apgars score and neurobehavioral score.n影响透过胎盘速度的因素影响透过胎盘速度的因素蛋白结合度蛋白结合度 protein-binding rate分子量分子量 molecular weight脂质溶解度脂质溶解度 lipid solubility胎盘内降解胎盘内降解 intra-placental degradation 蛋白结合度因药而异。罗派卡因(Ropivocaine)为94%1%,布比卡因(Bubivocaine)为84%85%,利多卡因(Lignocaine)为51%64%。结合度越高，透过胎盘越少。分子量越小（如350-450)，越易透过胎盘。常用局麻药分子量均在400以下，故都容易透过胎盘。脂溶性越高，越易透过胎盘。取决于药物pH值和油/水分布系数。常用局麻药中利多卡因易透过胎盘。酰胺类局麻药可被胎盘分解，酯类局麻药则不能。能被胎盘分解的药物透过胎盘向胎儿移行的药物较少，使用较安全。普鲁卡因普鲁卡因 procaine利多卡因利多卡因 lidocaine布比卡因布比卡因 bupivacaine罗哌卡因罗哌卡因 ropivacaine普鲁卡因局部浸润(local infiltration)后3-5min透过胎盘，但很少对母婴造成不良影响(undesirable effects)。利多卡因硬膜外注射(epidural injection)后3min胎儿血药浓度达到母体的一半，但临床用量很少影响新生儿评分。布比卡因因其心肌毒性(cardiac intoxication)及中毒后救治困难，故不宜用于产科麻醉。罗哌卡因因其高蛋白结合度、半衰期较布比卡因短、收缩外周血管(peripheral vaso-constriction)等特性，故常用于产科麻醉。氯胺酮氯胺酮-ketamine羟丁酸钠羟丁酸钠-r-OH硫喷妥钠硫喷妥钠-sodium thiopental丙泊酚丙泊酚-propofol氧化亚氮氧化亚氮-N2O氟烷氟烷-fluothane安氟醚、异氟醚安氟醚、异氟醚-enflurane,isoflurane七氟醚、地氟醚七氟醚、地氟醚-sevoflurane,desflurane氯胺酮可透过胎盘、增强宫缩及子宫和胎儿肌肉张力。精神病患者(psychological problem)、高血压、妊高症(hypertensive syndrome)、子痫(eclampsia)、子宫破裂(uterus rupture)则禁用。硫喷妥钠易透过胎盘，不影响宫缩。大量使用可抑制新生儿。用量不宜超过7mg/kg。异丙酚易透过胎盘，母婴血药浓度比=0.7。诱导剂量2.5mg/kg，维持量2.5-5mg/kg。过量则影响新生儿阿帕加评分。产后乳汁中所含药物对新生儿不利。除终止妊娠外(terminating pregnancy)，不宜用于产科麻醉。