神经阻滞技术在临床疼痛中的应用.ppt

病例病例n患者男性，58 岁，因左前胸壁、背部带状疱疹后遗神经痛 5年入院，期间服用各种止痛药、针灸等治疗，效果不佳。昼夜疼痛不止，严重影响睡眠饱受精神折磨。n查体：疼痛范围以左侧乳头为中心、呈带状分布的皮疹瘢痕伴电击样疼痛。n诊断：带状疱疹后遗神经痛 n治疗：予以星状神经节阻滞12次，硬膜外阻滞 3次，皮下阻滞8次n治疗效果：不明显n下一步治疗方案？神经阻滞技术在临床疼痛中的应用神经阻滞技术在临床疼痛中的应用 四川医科大学附属中医医院 麻醉科 张英 教授目录目录n神经阻滞的定义n适应症、并发症、禁忌症n分类n神经阻滞的操作n病例回顾n什么叫神经阻滞？什么叫神经阻滞？n采用化学（包括局麻药、神经破坏药）或物理（加热、加压、冷却）的方法，作用于神经，使其传导功能被暂时或永久阻断的技术。目录目录n神经阻滞的定义n适应症、并发症、禁忌症n分类n神经阻滞的操作n病例回顾适应症适应症n诊断性神经阻滞诊断性神经阻滞n治疗性神经阻滞治疗性神经阻滞n预后判定性预后判定性n临床麻醉临床麻醉诊断性阻滞n确定疼痛的解剖学部位、传导通路n鉴别周围性、中枢性疼痛n鉴别体表性疼痛与内脏性疼痛n确定与疼痛相关的交感神经系统的作用n区别局部病变与反射性神经失调所致的肌肉痉挛性病变，如斜颈、梨状肌综合征治疗性神经阻滞治疗性神经阻滞禁忌证禁忌证 n全身感染性疾病n糖尿病、严重高血压、心脏病等n有出血倾向者n低血容量者n局麻药过敏n局部皮肤感染、畸形并发症并发症n毒性反应n全脊髓麻醉n气胸或血气胸n神经损伤n局部及全身感染n出血或血肿预防预防缓慢注射缓慢注射与患者保与患者保持言语交持言语交流流经常回抽经常回抽严禁快速严禁快速注入药物注入药物监护监护备好复苏备好复苏设备和药设备和药物物注意注射注意注射的准确性的准确性使用推荐使用推荐剂量剂量注意最低注意最低中毒剂量中毒剂量血管收缩血管收缩药物药物目录目录n神经阻滞的定义n适应症、并发症、禁忌症n分类n神经阻滞的操作n病例回顾分类n 暂时性神经阻滞将局麻药注入到神经传导路径上的任何部位或其周围，使疼痛的神经传导暂时性受阻断。n 永久性神经阻滞使用神经破坏药，或物理破坏的方法，使有关神经传导路径上的任何一个部位传导中断，使疼痛的神经传导永久或长期性的阻断。局部麻醉药局部麻醉药n可逆性的阻断神经细胞膜上的电压门控性Na+通道（voltage-gated Na+channels），使传导阻滞，产生局麻作用。n常常配合神经营养药，激素等进行神经阻滞治疗。神经毁损治疗神经毁损治疗n用药物或者物理手段，选择性的将神经毁损，从而不可逆的、永久的阻断神经信号的传导。n主要用于各种用一般方法不能缓解的顽固性疼痛，例如：癌痛、三叉神经痛、带状疱疹后神经痛和交感神经相关疼痛等。神经毁损治疗神经毁损治疗n药物毁损：利用药物的细胞毒性作用或细胞破坏作用，比如阿霉素、无水乙醇、酚甘油n物理毁损：射频热凝、高强度聚焦超声等 我科主要使用阿霉素 （多柔比星）目录目录n神经阻滞的定义n适应症、并发症、禁忌症n分类n神经阻滞的操作n病例回顾操作操作n使用神经刺激器、超声、CT等方式引导穿刺针到达靶神经附近后，注入药物。上肢神经阻滞上肢神经阻滞n臂丛神经阻滞n桡神经阻滞n正中神经阻滞n尺神经阻滞n指根神经阻滞臂丛的解剖臂丛的解剖nC5T1前支n3干：-上干：C5C6 -中干：C7 -下干：C8T1臂丛的解剖臂丛的解剖n外侧束 -上、中干的前支 -正中神经的外侧支和肌皮神经n中间束 -下干的前支 -正中神经的内侧支和尺神经n后束 -三束的后支 -腋神经和桡神经臂丛阻滞入路臂丛阻滞入路n肌间沟入路n腋路n锁骨上入路n锁骨下入路锁骨上入路锁骨上入路锁骨下入路锁骨下入路腋路臂丛阻滞腋路臂丛阻滞下肢神经阻滞下肢神经阻滞n 腰大肌间隙阻滞 n 股神经阻滞 n 股外侧皮神经阻滞n 隐神经阻滞n 骶旁阻滞 n 坐骨神经阻滞n 踝和足阻滞坐骨神经解剖坐骨神经解剖坐骨神经阻滞的定位坐骨神经阻滞的定位头面躯干神经阻滞头面躯干神经阻滞n三叉、舌咽、牙槽等神经阻滞n肋间神经神经阻滞n颈丛神经阻滞n椎旁神经阻滞n腹股沟神经阻滞椎旁神经阻滞椎旁神经阻滞椎旁神经阻滞椎旁神经阻滞对操作者的要求对操作者的要求1.了解阻滞疗法的优缺点、适应证、禁忌证和并发症2.具有熟练的操作技术和基础知识：1）解剖学；2）药理学；3）副作用、并发症的 预防和处理。患者的准备患者的准备1.1.了解病史、体格检查特别是神经系统的检查；了解病史、体格检查特别是神经系统的检查；2.2.掌握患者的心理状况；掌握患者的心理状况；3.3.让患者了解、配合让患者了解、配合 治疗。治疗。注意事项注意事项1.1.阻滞时应有助手在场，以协助治疗和处理并发症阻滞时应有助手在场，以协助治疗和处理并发症2.2.抢救用品应放置在方便的部位抢救用品应放置在方便的部位3.3.治疗期间应测定血压、心率、呼吸，并不断与患者交治疗期间应测定血压、心率、呼吸，并不断与患者交谈谈4.4.应用较大剂量局麻药时准备静脉通路，以备抢救应用较大剂量局麻药时准备静脉通路，以备抢救 5.5.特殊穿刺时应取得合作，避免患者突然特殊穿刺时应取得合作，避免患者突然 移动身体而致折针、损伤或定位不准移动身体而致折针、损伤或定位不准 6.6.严格无菌操作严格无菌操作 阻滞后处理阻滞后处理1 1、阻滞后应常规、阻滞后应常规观察观察15153030分钟，严禁分钟，严禁让马上让马上离开，因为小剂量局麻药也可能离开，因为小剂量局麻药也可能发生过敏反应、虚脱、毒性反应发生过敏反应、虚脱、毒性反应等。等。2 2、治疗恢复期间和回家期间给予适当照、治疗恢复期间和回家期间给予适当照顾，以免顾，以免意外。意外。目录目录n神经阻滞的定义n适应症、并发症、禁忌症n分类n神经阻滞的操作n病例回顾病例回顾病例回顾背根神经节毁损背根神经节毁损n根据疼痛部位确定节段：胸4、5n穿刺后使用注入利多卡因试验剂量n每个节段注入阿霉素3mgn患者治疗效果满意出院