腹盆腔手术的麻醉.ppt

腹、盆腔手术的麻醉护理 消化系统胃肠、胆囊、肝脏 泌尿系统肾脏、输尿管、前列腺 生殖系统妇科手术 第一节第一节 腹、盆腔手术特点腹、盆腔手术特点一、消化系统手术特点消化器官有重要的生理功能 消化、吸收、代谢；消除有毒物质和致病微生物；参与机体免疫功能；分泌多种激素调节消化系统和全身生理机能。消化器官疾病常伴有生理功能紊乱及全身营消化器官疾病常伴有生理功能紊乱及全身营养状态的恶化养状态的恶化 严重贫血和营养不良 消化道肿瘤、溃疡或食管胃底静脉曲张 水和电解质以及酸碱平衡紊乱 肠梗阻及呕吐、腹泻 胆道疾病常并存感染、阻塞性黄疸 肝功能损害：胆道疾病、肝硬化 二、泌尿系统手术特点 肾和输尿管病变常常引起水电解质和酸碱平衡紊乱 肾功能损害 前列腺和膀胱手术多见于老年病人，多合并有心血管和呼吸系统疾病。前列腺和膀胱手术中可大量渗血。三、腹内压增高 巨大腹内肿瘤、严重腹胀，大量腹水，肥胖患者，腹内压增高。术前有呼吸功能障碍，头低位时更为显著，应取头高位，并且给予适当的辅助呼吸。当剖腹减压时，压力骤降腹腔血管反应性扩张，血液瘀积，回心血量锐减，发生血压严重下降。处理：缓慢下降，加速输液，必要时可用血管活性药物四、急腹症 类类 型型 急性阑尾炎、胃肠道穿孔，急性胆囊炎，腹膜炎，化脓性阻塞性肝胆管炎，胆汁性腹膜炎 外伤致肝、脾、肠破裂 异位妊娠破裂出血 急腹症手术麻醉的危险性、意外以及并发症的发生率较高 处 理：提前准备好麻醉器械及药物 迅速连接好监护 快速对病情作出全面估计和准备 选择适合于病人的麻醉方法和麻醉前用药五、牵拉反应和误吸n 腹腔内脏器官受交感神经和副交感神经双重支配，牵拉内脏时发生腹肌紧张、鼓肠、恶心、呕吐，致明显血压下降、心动过缓，甚至发生心脏停搏n 呕吐误吸或返流误吸 是腹部手术麻醉常见的死亡原因 急性呼吸道梗阻，吸入性肺炎或肺不张等严重后果六、体位 盆腔手术时的头低位或膀胱截石位会影响病人的盆腔手术时的头低位或膀胱截石位会影响病人的呼吸、循环功能呼吸、循环功能。肺活量在头低位时约降低12，截石位时下降14，在过度肥胖和原有肺功能不全的病人影响更大。过度低位和截石位也可使回心血量增加，心脏负荷加重。腹内操作，膈下放置手术拉钩或纱布敷料等也会影响膈肌运动和压迫心脏、大血管，需注意预防和及时解除。第二节第二节 腹、盆腔手术常用的麻醉方法腹、盆腔手术常用的麻醉方法一、局部麻醉 局部浸润、区域阻滞或肋间神经阻滞可用于腹部小型手术。优点实施方便，对全身重要脏器功能影响小，术后恢复快。缺点为肌肉松弛不好，麻醉不完善，牵拉内脏引起的反射强烈，不能满足较大手术操作的需要。二、椎管内麻醉1.蛛网膜下隙阻滞 适用于下腹部、肛门及会阴手术，起效快、阻滞完善、肌肉松弛效果好，应用细针穿刺，可使术后头痛并发症显著减少，目前应用较广。2硬膜外阻滞 大部分可产生良好镇痛、肌松，对循环及呼吸功能的影响小，术后可用于镇痛，是我国下腹、盆腔手术中常用的麻醉方法 上腹部手术有时不能完全消除牵拉反应，效果欠佳、一般情况差、休克、病情危重及需作广泛探查的病人应慎用或不用。穿刺部位根据手术部位选定常辅用适量镇静、镇痛药。3.腰硬联合麻醉 效果好、确切 长时间手术 并发症少 注意无菌三、全身麻醉 应用最广 气管内插管全身麻醉适用于各种腹、盆腔手术，尤其是手术困难以及老年、体弱、病情危重或硬膜外阻滞禁忌证病人的良好选择。优点是患者舒适、麻醉可控性好，给氧充分，能充分对机体生理功能控制。常用的有吸入麻醉、全凭静脉麻醉和静吸复合麻醉 可复合应用椎管内阻滞于操作复杂或手术较长的腹、盆腔手术，效果好，苏醒迅速、完全，术后疼痛轻，对循环影响小 第三节第三节 常见腹、盆腔手术麻醉的护理常见腹、盆腔手术麻醉的护理一、胃肠手术麻醉的护理 胃肠外科疾病存有贫血和营养不良。消化道疾患者因严重呕吐、腹泻或肠腔内液体潴留、术前数日的肠道准备等，容易出现水、电解质及酸碱平衡紊乱。麻醉前应尽量予以纠正，提高病人对麻醉和手术的耐受力，减少术后并发症。严重贫血及低蛋白血症病人，需少量分次输血或补充白蛋白，尽可能使血红蛋白达100gL、血浆蛋白达60gL以上。护理要点：了解病人的病情，做好麻醉前的准备工作；在实施麻醉前充分减低胃内压力，以减少和避免麻醉期间的呕吐、误吸和利于术后胃肠功能的早日恢复；按麻醉方案准备好麻醉器材和药品，做好基本监测；协助麻醉医生完成麻醉；麻醉期间密切观察病情变化，并按每5分钟记录一次血压、心率、呼吸、脉搏血氧饱和度。特别注意在腹内探察和牵拉胃肠时循环功能变化；保持静脉输液通路的通畅；在麻醉医生指导下，按需要调节麻醉药用量和给药速度，以及输液输血的量和速度；二、胆道手术麻醉的护理 胆道系统疾病病人的病情和体质差异很大，单纯胆囊结石病人一般如正常人，但胆总管结石，尤其是反复炎性发作和有梗阻性黄疸的患者，常伴有不同程度的肝功能损害和血内胆红素、胆酸增多。阻塞性黄疸可导致维生素K吸收障碍，因而使由维生素K参与合成的凝血因子减少，易有出血倾向。麻醉前应给予维生素K治疗，使凝血酶原时间恢复正常。阻塞性黄疸还常伴有自主神经功能紊乱。胆红素、胆酸均为兴奋迷走神经物质，因而这类病人多半呈现迷走神经张力增高，使血压、脉搏的测定值往往不能确切反映病人的循环功能状况。此外，这类病人术中也易因富有迷走神经分布的胆道部位受手术刺激而出现强烈的迷走神经反射(胆-心反射)，导致血压骤降、心动过缓，甚至心脏停搏。因此，术前应给予足量的抗胆碱药如阿托品。血清胆红素40mmol/L的严重梗阻性黄疸病人，术后肝-肾综合征的发生率较高。术前宜加强利胆治疗，争取使其降至25mmol/L以下再行手术，以策安全。胆囊炎与心绞痛的症状易于混淆，临床诊断也可有误，术前应仔细了解病人的心脏情况，如果心脏病变与胆道疾患并存，则对病情的估计应分轻、重、缓、急，做出相应的处理。护理要点：了解病人的病情，做好麻醉前的准备工作；在实施麻醉前充分减低胃内压力，以减少和避免麻醉期间的呕吐、误吸和利于术后胃肠功能的早日恢复；按麻醉方案准备好麻醉器材和药品，做好基本监测；协助麻醉医生完成麻醉；麻醉期间密切观察病情变化，并按每5min记录一次血压、心率、呼吸、脉搏血氧饱和度。特别注意在腹内探查和牵拉胆道时循环功能变化；保持静脉输液通路的通畅；在麻醉医生指导下，按需要调节麻醉药用量和给药速度，以及输液输血的量和速度；准备好阿托品和麻黄碱，如果术中探查和牵拉胆道时，心率低于55次/min，给予阿托品0.20.5mg，如伴有血压下降，用麻黄碱510mg，同时向麻醉医生汇报。三、胰腺手术麻醉的护理 胰头或壶腹周围癌肿需行部分胰腺和十二指肠切除，这类手术复杂、手术时间长、创伤大，病人常为老年体弱，又有梗阻性黄疸和肝功能损害，故麻醉处理较为困难。手术前应加强支持治疗，给予高蛋白、高糖、低脂膳食，小量分次输血，纠正水、电解质和酸碱平衡紊乱。进行维生素K治疗，使凝血酶原时间接近正常。胰腺在腹内的位置较深，手术操作困难，要求肌松完善、术野清晰。采用气管内插管全身麻醉。胰岛肿瘤以一细胞瘤(胰岛素瘤，insulinoma)为多见。胰岛素瘤术中常需依据肿瘤切除前后血糖水平的改变作为手术效果的判断指标之一，要求避免盲目输入含糖溶液。为防止低血糖发作，术中要加强血糖监测，当血糖降至2.8mmolL时即需应用葡萄糖治疗，以免影响中枢神经系统功能。术中常要求静滴亚甲蓝(美蓝，methylene blue)2.5mgkg，帮助肿瘤定位。但静滴多量亚甲蓝可使粘膜色泽变蓝，易于与缺氧性紫绀混淆，应注意鉴别。护理要点：了解病人的病情，做好麻醉前的准备工作；在实施麻醉前充分减低胃内压力，以减少和避免麻醉期间的呕吐、误吸和利于术后胃肠功能的早日恢复 按麻醉方案准备好麻醉器材和药品，做好基本监测；协助麻醉医生完成麻醉；麻醉期间密切观察病情变化，并按每510min记录一次血压、心率、呼吸、脉搏血氧饱和度。特别注意在腹内探查时循环功能变化；保持静脉输液通路的通畅；在麻醉医生指导下，按需要调节麻醉药用量和给药速度，以及输液输血的量和速度；作好血糖监测，按需要补充葡萄糖。手术时间较长，注意输液量四、肝手术麻醉的护理 由于肝位于肋弓下及膈肌穹隆内，加之其血供丰富、组织脆弱，故手术难度大、出血多、对肌体代谢和解毒等功能影响大。注意要点：注意肝功能的保护。对已有明显肝功能改变的患者，术前应积极采取护肝治疗，增强肝的代偿能力，增加体内蛋白质和糖的储备，纠正贫血和低蛋白血症。肝对低血压及缺氧的耐受性较差，麻醉期间应注意充分给氧和防治低血压。若需阻断门静脉和肝动脉血流，常温下阻断时间不宜超过20min。选择合适的麻醉方法和用药。气管内插管全身麻醉是最常用的麻醉方法，麻醉中应避免用对肝功能有明显影响的药物如氟烷等。即使术前肝功能正常，手术创伤和部分肝组织切除也可严重影响保留肝组织的功能。肝叶切除术时麻醉药应酌情减量。对术中的失血和输血应有充分的估计和准备。肝断面创伤大、止血困难，出血多。因此，术前应备好足量血源，及时输血 由于术中有下腔静脉受压或误伤的可能，故应在上肢用粗孔针头开放畅通的静脉输血通路。常需做动静脉有创置管监测即时动脉压和中心静脉 肝包囊虫病手术时，包囊破裂可造成腹腔污染，甚至即刻发生过敏性休克。护理要点：了解病人的病情，做好麻醉前的准备工作；在实施麻醉前充分减低胃内压力，以减少和避免麻醉期间的呕吐、误吸和利于术后胃肠功能的早日恢复；按麻醉方案准备好麻醉器材和药品，做好基本监测；协助麻醉医生完成麻醉；麻醉期间密切观察病情变化，并按每510min记录一次血压、心率、呼吸、脉搏血氧饱和度。特别注意在腹内探察时循环功能变化；保持上肢静脉输液通路的通畅；在麻醉医生指导下，按需要调节麻醉药用量和给药速度，以及输液输血的量和速度；注意术中失血量 五、门脉高压症和脾切除术麻醉门静脉压力超过25cmH2O(2.45kPa)称门脉高压症。多数有肝硬变和明显肝功能损害，表现为血浆蛋白减少、出血倾向、凝血功能障碍、水钠潴留和腹水。持续门脉高压导致脾淤血肿大、脾功能亢进，由此引起的全血细胞减少又使贫血和出血倾向加重。重症门脉高压症病人还常并发肾功能障碍，导致氮质血症和少尿。长期门脉高压必有侧支循环形成，出现食管下段静脉曲张。部分病人曲张静脉破裂出血，可致严重休克。门脉高压症的治标手术有脾切除、脾-腔或脾-肾静脉分流、胃底横断或胃底静脉结扎术等。其手术和麻醉的适应证和危险性主要取决于肝功能受损程度。按照肝功能分级，肝功能级的病人死亡率极高，不宜手术。这类手术难度和风险均较大，对麻醉的要求也较高，尤其是分流操作时手术野必须安静，呃逆或恶心均应避免。采用气管内插管全身麻醉为首选。门脉高压症病人肝功能低下和分解代谢延迟，损害肝功能的药物如氟烷等应避免应用。安氟醚、异氟醚或地氟醚对肝功能影响都较小，氧化亚氮对肝功能也无直接影响，可选用。临床常用的镇痛、镇静药多半在肝内代谢，应酌情减量。阿曲库铵能在血中自然降解，为较适合的肌松药，应首选。肝硬化门脉高压症病人麻醉管理中的应避免肝缺氧、缺血。麻醉期间应保证有效通气，给子高浓度氧气吸入，并积极防治低血压。术中如有多量失血，应及时补充。门脉高压症手术麻醉的护理要点：了解病人的病情，做好麻醉前的准备工作；在实施麻醉前充分减低胃内压力，按麻醉方案准备好麻醉器材和药品，做好基本监测；协助麻醉医生完成麻醉；麻醉期间密切观察病情变化，并按每510min记录一次血压、心率、呼吸、脉搏血氧饱和度。特别注意在腹内探查时循环功能变化；保持静脉输液通路的通畅；在麻醉医生指导下，按需要调节麻醉药用量和给药速度，以及输液输血的量和速度；注意术中失血量。六、泌尿系统手术麻醉的护理 肾、输尿管手术多数取侧卧体位。肾切除、输尿管切开取石、前列腺切除或肾移植等手术均可在硬膜外麻醉下完成。这不仅能满足手术要求，而且交感神经阻滞后，肾血管扩张，血流增加，有利于保护肾功能。选择T1011椎间隙穿刺，向头端置管注药，使阻滞范围达T5L1，术中辅以适量镇痛、镇静药物。对复杂的肾或肾上腺手术，或老年和并存严重心肺疾患的病人