ACCFAHA 不稳定性心绞痛和NSTEMI 指南.ppt

12011 年年ACCF/AHA 不稳定性不稳定性心绞痛和心绞痛和NSTEMI 指南精华指南精华2 院前急救院前急救 1.除非有禁忌证或已经使用了阿司匹林，院前急救人员除非有禁忌证或已经使用了阿司匹林，院前急救人员应当给疑诊应当给疑诊ACS 的患者的患者162325mg 阿司匹林嚼服。虽阿司匹林嚼服。虽然有些试验首次剂量使用肠溶阿司匹林，但嚼服非肠溶然有些试验首次剂量使用肠溶阿司匹林，但嚼服非肠溶阿司匹林起效更快。（证据级别：阿司匹林起效更快。（证据级别：C）2.当胸痛当胸痛/胸部不适发作时，胸部不适发作时，NTG 舌下含服，首剂不超过舌下含服，首剂不超过1 片。如果片。如果5分钟未缓解或加重，在追加分钟未缓解或加重，在追加NTG 之前，患者之前，患者亲友或陪护人员应立即拨打亲友或陪护人员应立即拨打911 运送患者就诊急救医疗运送患者就诊急救医疗系统。对于慢性稳定性心绞痛患者，含服系统。对于慢性稳定性心绞痛患者，含服1 片片NTG 症状症状能明显缓解，应指导其亲友或陪护人员每能明显缓解，应指导其亲友或陪护人员每5 分钟予分钟予1 片再片再次含服，最多不超过次含服，最多不超过3 片，若症状不能完全消除需拨打片，若症状不能完全消除需拨打911。（证据级别：。（证据级别：C）3 入院急救入院急救 3.疑诊疑诊ACS 的患者在静息状态下严重胸部不适或其他缺的患者在静息状态下严重胸部不适或其他缺血症状持续超过血症状持续超过20min，血流动力学不稳定，最近发生，血流动力学不稳定，最近发生过晕厥或先兆晕厥应当立即到急诊室就诊。过晕厥或先兆晕厥应当立即到急诊室就诊。4.在到达急诊科后在到达急诊科后10 分钟内分钟内,对所有胸部不适（或等同于对所有胸部不适（或等同于心绞痛）或其它提示有心绞痛）或其它提示有ACS 症状的病人症状的病人,应该尽快完成一应该尽快完成一个十二导联的心电图检查，并出示给有经验的急诊医师个十二导联的心电图检查，并出示给有经验的急诊医师.5.如果最初的心电图不能诊断，但病人仍有症状和临床如果最初的心电图不能诊断，但病人仍有症状和临床高度怀疑高度怀疑ACS，首先每间隔，首先每间隔15 到到30 分钟行连续心电图分钟行连续心电图检查，以便发现发展为检查，以便发现发展为ST 段抬高或压低的可能。（证据段抬高或压低的可能。（证据级别：级别：B）6.对所有胸部不适符合对所有胸部不适符合ACS 的病人应该测定心肌生物标的病人应该测定心肌生物标志物。（证据级别：志物。（证据级别：B）4 入院急救入院急救 7.心脏特有的肌钙蛋白是首选的标志物，如果条件允许，心脏特有的肌钙蛋白是首选的标志物，如果条件允许，应该对所有胸部不适符合应该对所有胸部不适符合ACS 的病人进行测定。（证据的病人进行测定。（证据级别：级别：B）8.病人症状符合病人症状符合ACS,若发作若发作6 小时内心肌生物标志物阴小时内心肌生物标志物阴性，应该在症状发作后性，应该在症状发作后8 到到12 小时内重复测定生物标志小时内重复测定生物标志物。（血清标志物测定的准确时间应该考虑出现胸痛发物。（血清标志物测定的准确时间应该考虑出现胸痛发作的确切时间的不确定性化验的敏感性、精确度和制度作的确切时间的不确定性化验的敏感性、精确度和制度规范的要求，以及对标志物的释放动力学的判断。）规范的要求，以及对标志物的释放动力学的判断。）（证据级别：（证据级别：B）9.作为一个心肌梗死范围大小和坏死程度的指标，每间作为一个心肌梗死范围大小和坏死程度的指标，每间隔隔6 到到8 小时重复测定阳性的生物标志物，连续小时重复测定阳性的生物标志物，连续2 到到3 次次或直到其水平到达峰值是合理的。（证据级别：或直到其水平到达峰值是合理的。（证据级别：B）5 入院急救入院急救 10.初始心电图未能诊断的病人，获得追加的初始心电图未能诊断的病人，获得追加的V7 到到V9 导导联的心电图以排除左回旋支闭塞导致的心肌梗死是适当。联的心电图以排除左回旋支闭塞导致的心肌梗死是适当。（证据级别：（证据级别：B）11.对发作对发作6 小时内，症状符合小时内，症状符合ACS 的病人，评估要考虑的病人，评估要考虑结合心肌损伤早期标志物（如肌红蛋白）和心结合心肌损伤早期标志物（如肌红蛋白）和心肌肌损伤晚损伤晚期标志物（如肌钙蛋白）。（证据级别：期标志物（如肌钙蛋白）。（证据级别：B）12.对对6 小时内出现可疑小时内出现可疑ACS 症状的病人，应该考虑测定症状的病人，应该考虑测定2 小时血清小时血清CK-MB 总量连同总量连同2 小时血清肌钙蛋白。（证小时血清肌钙蛋白。（证据级别：据级别：B）13.对对6 小时内出现疑诊为小时内出现疑诊为ACS 症状的病人，应考虑测定症状的病人，应考虑测定基线和基线和90min 肌红蛋白连同肌红蛋白连同CK-MB 总量或肌钙蛋白。总量或肌钙蛋白。（证据级别：（证据级别：B）6 入院急救入院急救 14.补充评估疑诊为补充评估疑诊为ACS 的病人的总体危险时，应考虑的病人的总体危险时，应考虑测定脑钠肽（测定脑钠肽（BNP）或）或N末端脑钠肽。（证据级别：末端脑钠肽。（证据级别：B）15.对疑诊为对疑诊为ACS 的胸部不适的病人，总的胸部不适的病人，总CK（无（无CK-MB），天冬氨酸氨基转移酶），天冬氨酸氨基转移酶(AST,SGOT)，丙氨酸转氨，丙氨酸转氨酶，酶，-羟丁酸脱氢酶和羟丁酸脱氢酶和/或乳酸脱氢酶，不作为心肌损伤或乳酸脱氢酶，不作为心肌损伤检测的初始试验。（证据级别：检测的初始试验。（证据级别：C）16.对于那些存在或怀疑有缺血性心脏病的可疑对于那些存在或怀疑有缺血性心脏病的可疑ACS 患患者，如果随后复查的者，如果随后复查的12 导心电图和心肌标记物测定正常，导心电图和心肌标记物测定正常，那么用于诱发缺血的负荷试验（运动或药物）应该在急那么用于诱发缺血的负荷试验（运动或药物）应该在急诊室、胸痛单元进行，或者在具有及时处理能力（诊室、胸痛单元进行，或者在具有及时处理能力（72h 内）可替代住院的门诊进行。对于负荷试验阴性的低危内）可替代住院的门诊进行。对于负荷试验阴性的低危患者可在门诊管理。（证据级别：患者可在门诊管理。（证据级别：C）7 院前急救院前急救 17.初始心电图未能诊断的病人，获得追加的初始心电图未能诊断的病人，获得追加的V7 到到V9 导导联的心电图以排除左回旋支闭塞导致的心肌梗死是适当。联的心电图以排除左回旋支闭塞导致的心肌梗死是适当。（证据级别：（证据级别：B）18.对于具有低或中度冠心病可能的疑诊对于具有低或中度冠心病可能的疑诊ACS 患者，在随患者，在随后复查的后复查的12 导心电图和心肌标记物测定正常时，采用非导心电图和心肌标记物测定正常时，采用非创伤性冠脉成像检查（如创伤性冠脉成像检查（如CTA）来替代负荷试验更为合）来替代负荷试验更为合理。（证据级别：理。（证据级别：B）8 抗缺血及镇痛治疗抗缺血及镇痛治疗 1.所有所有UA/NSTEMI 患者的早期住院阶段推荐卧床或休患者的早期住院阶段推荐卧床或休息椅休息并行持续心电监护（证据水平：息椅休息并行持续心电监护（证据水平：C）2.补充氧疗应该用于动脉血氧饱和度低于补充氧疗应该用于动脉血氧饱和度低于90%、呼吸窘、呼吸窘迫或其他低氧高危特征的迫或其他低氧高危特征的UA/NSTEMI 患者（脉搏血氧患者（脉搏血氧计可用于持续监测计可用于持续监测SaO2）。（证据级别：）。（证据级别：B）3.伴有持续缺血不适症状的伴有持续缺血不适症状的UA/NSTEMI 患者应该每患者应该每5 分分钟接受一次硝酸甘油（钟接受一次硝酸甘油（0.4mg）舌下含化总计）舌下含化总计3 次。此后，次。此后，如果没有禁忌证，应进一步评价静脉应用硝酸甘油的必如果没有禁忌证，应进一步评价静脉应用硝酸甘油的必要性（证据级别：要性（证据级别：C）。）。9抗缺血及镇痛治疗抗缺血及镇痛治疗 4.UA/NSTEMI 患者第一个患者第一个48 小时内应使用静脉硝酸甘小时内应使用静脉硝酸甘油治疗持续缺血、心力衰竭或高血压。决定应用静脉硝油治疗持续缺血、心力衰竭或高血压。决定应用静脉硝酸甘油及所用剂量不能妨碍其他已经证实能降低死亡率酸甘油及所用剂量不能妨碍其他已经证实能降低死亡率的干预措施如的干预措施如-受体阻滞剂或受体阻滞剂或ACE 抑制剂（证据级别：抑制剂（证据级别：B）。）。5.除非存在以下之一或更多证据，除非存在以下之一或更多证据，UA/NSTEMI患者第一患者第一个个24 小时内应该开始口服小时内应该开始口服-受体阻滞剂：受体阻滞剂：1）心力衰竭）心力衰竭的征象；的征象；2）低输出状态的证据；）低输出状态的证据；3）心源性休克增加的）心源性休克增加的风险；风险；4)其他的其他的-受体阻滞剂的相对禁忌症，如受体阻滞剂的相对禁忌症，如PR 间期间期0.24s、二度或三度心脏阻滞、活动性哮喘或气道反应、二度或三度心脏阻滞、活动性哮喘或气道反应性疾病。（证据级别：性疾病。（证据级别：B）10 抗缺血及镇痛治疗抗缺血及镇痛治疗 6.除非有左心功能不全的证据或其他禁忌症，对于持续除非有左心功能不全的证据或其他禁忌症，对于持续或反复发作缺血及或反复发作缺血及-受体阻滞剂有禁忌症的受体阻滞剂有禁忌症的UA/NSTEMI 患者初始治疗应该给予非二氢吡啶类钙通道阻断剂（如患者初始治疗应该给予非二氢吡啶类钙通道阻断剂（如维拉帕米或地尔硫卓）（证据级别：维拉帕米或地尔硫卓）（证据级别：B）。）。7.如果不存在低血压（收缩压如果不存在低血压（收缩压0.24s、二度或三度房室传导阻滞、活动性哮、二度或三度房室传导阻滞、活动性哮喘或气道反应性疾病（证据级别：喘或气道反应性疾病（证据级别：B）13.如无禁忌证，如无禁忌证，UA/NSTEMI 患者在充分应用患者在充分应用-受体阻受体阻滞剂和硝酸酯类药物后仍存在复发缺血，给予口服长效滞剂和硝酸酯类药物后仍存在复发缺血，给予口服长效非二氢吡啶类高通道阻断剂是合理的（证据级别：非二氢吡啶类高通道阻断剂是合理的（证据级别：C 级）级）13 抗缺血及镇痛治疗抗缺血及镇痛治疗 14.如果不存在低血压（收缩压如果不存在低血压（收缩压50%）的）的UA/NSTEMI患者建患者建议冠状动脉旁路移植术。（证据级别：议冠状动脉旁路移植术。（证据级别：A）2.冠状动脉旁路移植术推荐用于冠状动脉旁路移植术推荐用于3 支血管病变的患者，伴支血管病变的患者，伴有左室功能异常（有左室功能异常（LVEF0.50）者更加受益。（证据级）者更加受益。（证据级别：别：A）3.CABG推荐用于包括前降支近端的双支血管病变伴左室推荐用于包括前降支近端的双支血管病变伴左室功能异常（功能异常（LVEF0.50）或非侵入性检查证实缺血表现）或非侵入性检查证实缺血表现的患者。（证据级别：的患者。（证据级别：A）4.冠脉旁路移植推荐用于经皮血管成形术不适合或不可冠脉旁路移植推荐用于经皮血管成形术不适合或不可取及药物治疗无效，缺血持续进展的患者。（证据级别：取及药物治疗无效，缺血持续进展的患者。（证据级别：B）5.冠状动脉旁路移植入（或冠状动脉旁路移植入（或PCI）推荐用于非侵入性检查）推荐用于非侵入性检查证实大面积存活心肌和有高风险的伴或不伴近端前降支证实大面积存活心肌和有高风险的伴或不伴近端前降支的单支或双支血管病变的患者。（证据级别：的单支或双支血管病变的患者。（证据级别：B）40CABG治疗治疗 6.冠状动脉旁路移植入（或冠状动脉旁路移植入（或PCI）推荐用于左室功能正常，）推荐用于左室功能正常，无糖尿病，正常冠状动脉解剖结构的多支血管病变的患无糖尿病，正常冠状动脉解剖结构的多支血管病变的患者。（证据级别：者。（证据级别：A）7.对已治疗的糖尿病患者，伴对已治疗的糖尿病患者，伴UA/NSTEMI 和多支血管病和多支血管病变者使用乳内动脉的冠状动脉旁路移植术较变者使用乳内动脉的冠状动脉旁路移植术较PCI 更受益。更受益。（证据级别：（证据级别：B）8.多支血管病变