江苏省药品监督管理局药品监管科学研究计划课题申报书（2022版）.docx

江苏省药品监督管理局药品监管科学研究计划课题申报书课题名称： 申报单位： 参与单位： 课题负责人: 填报日期：江苏省药品监督管理局二O二二年制填写说明1 .江苏省药品监督管理局药品监管科学研究计划课题申报书(以下 简称申报书)一律用A4纸打印，字体为宋体小四号。2 .申报书封面(1 )课题名称：应简明、准确、具体。与申报书内页填写一致。(2)申报单位：应填写申报单位全称，并与申报单位公章一致。(3)参与单位：应填写参与单位全称；如无参与单位，删去这一项。3 .申报单位(1 )名称：与封面课题申报单位一致。(2)所在地区：申报单位所在地级市名称。(3)通信地址：写明申报单位所在市(区、县街道和门牌号码，邮 政编码。(4)联系电话和传真：注明长途电话区号。4 .申报单位审查意见由课题申报单位的科技主管部门填写，确认申报书各栏目有关内容，并 对该课题的意义、是否符合申报要求、资金配套承诺等问题提出具体审查意 见，加盖课题申报单位公章。5 .主要参加人员，需由本人签字确认。6 .申报书的纸质材料建议双面打印并装订。一、主要信息表课 题 简 介（可 附 页）课题名称研究背景（现有研究综述、存在问题、研究的必要性分析等）申报单位/ 申请人研究 基础与优势（课题前期工作基础、课题研究保障机制等）研究主要 内容（研究目标、主要研究内容、拟解决的主要问题或关键技术等）研究主要 创新点研究计划（任务分解、团队分工、实施计划等；如有参与单位，要明确各方 职责和分工）预期成果（预期成果形式，描述相关指标、或将以何种方式服务药品监管）经费需求总计经费 万元，其中自筹经费 万元，申请资助 万元起止年月2022年 月至年月课 题 申 请 人姓名证件类型及号码电子信箱手机学历口博士研究生口硕士研究生 口本科口其他：职务/职称课 题 申 报 单 位单位名称所在地区通信地址联系人联系电话电子信箱传真参与单位（如有）主 要 参 加 人 员姓名工作单位职称身份证号码签名二、申请者承担科研项目情况已完成项目项目来源项目类别项目编号项目名称负责人项目经费在研项目项目来源项目类别项目编号项目名称负责人项目经费我保证以上所填内容完全属实，若有虚假，本人将负全部责任。申请人签字:三、经费预算课题类别管理类（5万）实证类：口实证类1（10万）口实证类2 （15万）口国家药监局重点实验室建设类口其他经费支出预算（万元）科目预算支出理由及计算依据一、直接费用（不适用写“无”）设备费业务费劳务费合计二、间接费用（行政机关内设处室、派出机构不填）管理费绩效支出合计预算总合计：万元，其中申请经费 万元，自筹经费万元。申请经费的分配：项目申报单位万元，项目参与单位1万元，项目参与单位2万元。（如有多个单位承担同一课题请填写此栏）请严格按规定项目编制经费预算，原则上不得扩项。申请经费超出限额的，请另附书面 说明。四、申报单位及参加单位审查意见申请书所填写的内容属实；该课题申请人的政治业务素质适合承担本课题的研究工 作；本单位能提供完成本课题所需的时间和相关资源保障；如果该课题得到批准立项，本 单位同意给付相应配套资金人民币（大写） 万元。注：不适用部分可删除。（申报单位公章）年 月 日申请书所填写的内容属实，我单位与申报单位拟联合开展本课题的研究工作；本单位 能提供完成本课题所需的时间和相关资源保障；如果该课题得到批准立项，本单位同意给 付相应配套资金人民币（大写） 万元。注：不适用部分可删除。（参与单位公章）年 月 日五、江苏省药品监督管理局审核意见（省局公章）年月