慢性心力衰竭诊断治疗指南ppt幻灯片.ppt
慢性心力衰竭诊断治疗指南心力衰竭是一种复杂的临床症状群，为各种心脏病的严重阶段，其发病率高，5年存活率与恶性肿瘤相仿。近期内心衰的发病率仍将继续增长，正在成为21世纪最重要的心血管病症。心衰是由于任何原因的初始心肌损伤（如心肌梗死，心肌病，血流动力学负荷过重，炎症等），引起心肌结构和功能的变化，最后导致心室泵血和(或)充盈功能低下。主要表现是呼吸困难，无力和液体潴留，心衰是一种进行性的病变，一旦起始，即使没有新的心肌损害，临床处于稳定阶段，仍可自身不断发展。心衰发生发展的基本机制是心肌重构。它是由一系列复杂的分子和细胞机制造成心肌结构，功能和表型的变化。其特征为：1、伴有胚胎基因再表达的病理性心肌细胞肥大，导致心肌细胞收缩力降低，寿命缩短，2、心肌细胞凋亡，3、心肌细胞外基质过度纤维化或降解增加。临床上可见心肌重量和心室容量增加，心室形状改变，横径增加呈球形。在初始的心肌损伤以后，肾素血管紧张素醛固酮系统（RAAS）和交感神经系统兴奋性增高，多种内源性的神经内分泌和细胞因子激活，长期，慢性激活促进心肌重构，加重心肌损伤和心功能恶化，又进一步激活神经内分泌和细胞因子，形成恶性循环。故治疗心衰的关键就是阻断内分泌的过度激活，阻断心肌重构。慢性心衰（CHF）的治疗在20世纪90年代以来已有了根本性的转变：从短期的血流动力学/药理学措施转变为长期的，修复性的策略。目的是改变衰竭心肌的生物学性质。心衰发生发展的各阶段和主要防治措施 根据心衰发生发展过程，从心衰的高发危险人群发展成器质性心脏病，出现心衰症状直至难治性终末期心衰，可分成A.B.C.D四个阶段，从而提供了从“防”到“治”的全面概念。这四个阶段不同于纽约心脏学会（NYHA）的心功能分级，是两种不同的概念。一阶段A：为“前心衰阶段”，包括心衰的高发危险人群，但目前尚无心脏的结构或功能异常，也无心衰的症状（或）体征。这一阶段应强调心衰是可以预防的，治疗应针对控制危险因素和积极治疗原发病。二阶段B：属“前临床心衰阶段”，从无心衰症状和（或）体征，已发展成结构性心脏病，如左室肥厚，无症状瓣膜心脏病，以往有MI史等。治疗关键是阻断或延缓心肌重构。治疗措施：1、包括所有阶段A的措施，2、ACEI、受体阻滞剂可应于左室血分数（LVEF）低下的患者，不论有无MI史，3、MI后伴LVEF低，不能耐受ACEI时，可应用ARB，4、冠心病合适病例应作冠脉 血运重建术，5、有严重血流动力学障碍的瓣膜狭窄或返流者，可作瓣膜置换或修补，6埋藏式心脏除颤复律器，可应用于MI后，LVEF30者。三阶段C：为临床心衰阶段。已有基础的结构性心脏病，以往或目前有心衰的症状和（或）体征，或目前虽无心衰的症状和体征，但以往曾因此治疗过。这一阶段包括NYHA、级和部分级心功能者。治疗：包括所有阶段A的措施，并常规应用利尿剂，ACEI、受体阻滞剂。可加用地高辛。醛固硐受体剂，ARB硝酸酯类可用于某些选择性患者。CRT、ICD可选择合适病例。四阶段D：为难治性终末期心衰阶段，需特殊干预治疗。治疗：包括所有A,B,C的措施，并可应用以下手段：心脏移植，左室辅助装置，静脉滴注正性肌力药物以缓解症状，如果肾功能不全严重，有顽固性水肿，可用超滤法或血透。药物治疗一.利尿剂：1.所有心衰患者有证据或原先有过液体潴留者均应利尿治疗，阶段B无水钠潴留，不需用利尿剂。2.利尿剂应与ACEI和受体阻滞剂联合应用，不能作为单一治疗。3.必须最早使用4.小剂量开始，如速尿20 mgqd,HCT25mgqd,逐渐增加剂量，一旦病情稳定，即以最小有效剂量长期维持。5.制剂选择：首选襻利尿剂，噻嗪类利尿剂仅适用于有轻度液体潴留，伴肾功能正常患者，100 mg已达最大效应。二.ACEI 1.心功能I级都必须使用,除非有禁忌症,且终身使用,2.阶段A人群可用ACEI预防心衰 3.禁用和慎用:无尿性肾衰或妊娠妇女;双侧肾动脉狭窄,血肌酐显著升高.4.应用方法：起始剂量和递增方法目前或以往有液体潴留的患者，ACEI必须与利尿剂合用ACEI与受体阻滞剂合用，二者有协同作用与阿司匹林合用问题：冠心病心衰者，二者联合，获益更多不良反应：低血压，肾功能恶化，咳嗽，血管性水肿三、受体阻滞1.所有慢性收缩性心衰，NYHA、级病稳定患者，以及阶段B，无症状性心力衰竭或NYHAI级的患者（LVEF40%）均必需应用受体阻滞剂，终生使用，除非有禁忌症或不能耐受，级心衰需待病情稳定后，在严密监护下使用。2.应尽早使用受体阻滞剂，用药3月后可改善心功能，LVEF增加，延缓心肌重构3.一般应在利尿剂和ACEI的基础上加用受体阻滞剂4.禁忌症：哮喘，心动过缓，度以上AVB心衰患者有明显液体潴留，需大量利尿剂后再用5.制剂选择：美托洛尔，比索洛尔，或卡维地洛6.剂量：必需从低剂量开始，倍他乐克6.25mg id，比索洛尔1.25mgqd,卡维地洛3.125mgbid,如能耐受，每隔24周剂量加倍。此期间出现液体潴留，加强利尿。四、地高辛：心衰患者使用地高辛能改善症状和心功能，提高生活质量和运动耐量，不论基础心律为窦性或AF，缺血或非缺血性心肌病合并或不合并使用ACEI，均能获益，停药可导致病情恶化。1.应用方法：采用维持量疗法（0.1250.25mg Qd或Qod）地高辛浓度与疗效无关，建议地高辛浓度范围0.51ng/ml。2.不良反应：心律失常胃肠道反应神经精神症状五、醛固酮受体拮抗剂醛固酮有引起心肌重构的不良作用，在ACEI基础上加用醛固酮受体拮抗剂，可进一步抑制醛固酮的有害作用，可有更大的获益。1.临床应用：适用于中、中度心衰，AMI后并发心衰，且LVEF120ms）二、埋藏式心律转复除颤器（ICD）中度心衰患者一半以上死于心律失常导致的猝死，因此，ICD对预防心衰的猝死非常重要三、心脏移植
