狼疮性肾炎治疗现状和进展.ppt

lSLESLE疾病特点和发病率疾病特点和发病率lSLESLE发病机制发病机制lLNLN致病特点致病特点v、a a多处于狼疮非活动期。多处于狼疮非活动期。vbb约约50%50%狼疮活动，罕有肾综，肾功能多正常狼疮活动，罕有肾综，肾功能多正常（80%80%）v 多为局灶病变多为局灶病变v 为弥漫性改变为弥漫性改变(毛细血管襻受累毛细血管襻受累 50%),50%),常处常处于狼疮活动期，尤以于狼疮活动期，尤以型，出现型，出现ARFARF与肾外器官与肾外器官受累。受累。v 注意寻找狼疮活动证据注意寻找狼疮活动证据病理类型的转化病理类型的转化 国际常用的几种指数：国际常用的几种指数：v BILAGBILAG（The British Isles Lupus Assessment The British Isles Lupus Assessment Group ScaleGroup Scale）v SLEDAISLEDAI（The University of Toronto SLE The University of Toronto SLE Disease Activity IndexDisease Activity Index）v SLAMSLAM（Systemic Lupus Activity MeasureSystemic Lupus Activity Measure）v LACCLACC（The Lupus Activity Criteria CountThe Lupus Activity Criteria Count）v NYHSSNYHSS（The New York Hospital for Special The New York Hospital for Special Surgery SystemSurgery System）活动性指标：活动性指标：v 细胞增殖细胞增殖v 纤维素样坏死、核碎裂纤维素样坏死、核碎裂v 细胞性新月体细胞性新月体v 透明样血栓、白金耳样改变透明样血栓、白金耳样改变v 中性粒细胞浸润，中性粒细胞浸润，v 肾小管间质淋巴肾小管间质淋巴单核细胞浸润。单核细胞浸润。慢性化指标：慢性化指标：l 肾小球硬化肾小球硬化l 纤维性新月体纤维性新月体l 肾小管萎缩，肾间质纤维化肾小管萎缩，肾间质纤维化l 肾内血管硬化。肾内血管硬化。治疗途径：治疗途径：l抑制炎症反应：糖类皮质激素抑制炎症反应：糖类皮质激素l减少免疫复合物的产生：免疫抑制剂减少免疫复合物的产生：免疫抑制剂l造血干细胞移植造血干细胞移植l生物制剂干预生物制剂干预LNLN治疗首选，疗效与病理类型密切相关：治疗首选，疗效与病理类型密切相关：v初始剂量要足减药要慢、维持时间要长初始剂量要足减药要慢、维持时间要长vMP冲击疗法冲击疗法v型型 无明显狼疮活动者无明显狼疮活动者 MTX/抗疟药抗疟药 狼疮活动狼疮活动 鸡尾酒方案鸡尾酒方案v、型型 临床临床NS NS 联合用药（糖皮质激素联合用药（糖皮质激素 +CTX）v单纯单纯型型 型型 疗效较差疗效较差v注意严重付作用注意严重付作用 细胞毒类药物细胞毒类药物 CTX CTX和和LeukeranLeukeran：v 作用于免疫系统定向干细胞作用于免疫系统定向干细胞S S期，抑制细胞期，抑制细胞分化，增殖从而抑制免疫效应细胞，促进成分化，增殖从而抑制免疫效应细胞，促进成纤维细胞的凋亡纤维细胞的凋亡v I I型型LNLN治疗金标准。治疗金标准。v 早期用药，个体化，注意累计总量早期用药，个体化，注意累计总量l传统用法传统用法 临床狼疮活动指数增高，尿蛋白及血尿较明显时小临床狼疮活动指数增高，尿蛋白及血尿较明显时小剂量糖皮质激素加用剂量糖皮质激素加用CTX CTX lCTXCTX脉冲疗法脉冲疗法NIHNIH方案：方案：CTX0.5CTX0.50.75G/M0.75G/M2 2 QmQm，连用，连用3 36 6次次 后，改为每后，改为每3 3月月1 1次，疗程次，疗程2 2年年改良脉冲方案：改良脉冲方案：8 812mg/kg.d Qd12mg/kg.d Qd2 2 两周两周1 1次狼疮活动次狼疮活动QomQom，无狼疮活动，无狼疮活动Q3mQ3m总疗程总疗程2 2年年联合治疗方案（激素联合治疗方案（激素+CTX+CTX）v选择性和可逆性地抑制选择性和可逆性地抑制Th细胞和细胞因子细胞和细胞因子（如（如IL-2等）等）v激素激素+CSA与激素与激素+CTX总体疗效相似，总体疗效相似，但但CsA能获早期疗效，能缩短初始治疗期能获早期疗效，能缩短初始治疗期v难治难治LN-NSLN-NSv剂量与血药谷值监测毒副作用剂量与血药谷值监测毒副作用 与与 CSA 异同异同 用药剂量与血药谷值监测用药剂量与血药谷值监测ellcept 初治性、难治性合并有血管炎初治性、难治性合并有血管炎LN 型、活动型、活动 性的性的LN 型、型、型型 明显疗效（明显疗效（RCTRCT重复肾重复肾 活检）活检）MMF+糖皮质激素是治疗弥漫增生性和活动糖皮质激素是治疗弥漫增生性和活动 性性LN的有效手段的有效手段 剂量剂量 副作用副作用v嘌呤合成嘌呤合成 抑制剂抑制剂v对对T细胞作用细胞作用B细胞，在细胞，在CTX诱导后诱导后再用于再用于LN 型型v Iv Ig 大剂量短期使用大剂量短期使用v PE与与IAI疗法疗法ABMSCT Burt Marmont （1997）SLE 能治愈吗？（能治愈吗？（Euler）