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2022淋巴结转移对中晚期子宫颈癌患者预后影响研究（全文）同步放化疗是中晚期子宫颈癌（BIVB期）患者的主要治疗方法。尽管同步放化疗的应用使无进展生存率和总生存率明显提高，但其结果仍不满意。影响中晚期子宫颈癌预后的因素包括：年龄、病理类型、组织学分级、肿瘤大小、淋巴结是否转移、肿瘤分期、鳞癌抗原（SCC-Ag）水平、贫血、放疗方式及剂量、同步化疗周期及剂量。其中，淋巴结转移是影响预后的独立危险因素。本文探讨了淋巴结转移对中晚期子宫颈癌患者预后的影响。1资料与方法1.1 一般资料选择湖北省肿瘤医院2013年1月至2016年10月住院治疗的中晚期（UBIVB期）子宫颈癌伴盆腔和（或）腹主动脉旁淋巴结转移患者90例。纳入标准：（1）经高年资病理科医师复查确诊为子宫颈癌。（2）由2位副高级或以上职称医师检查确定为国际妇产科联盟（FIGO）2009子宫颈癌分期IIBIVB期患者，伴盆腔和（或）腹主动脉旁淋巴结转移。（3）足量完成根治性放疗，体外放疗+后装放疗。（4）病例资料记录完整，并取得我院伦理委员会通过（审批号:LLHBCH2022YN-O32）及患者签署知情同意书。排除标准：（1）有放化疗禁忌证。（2）年龄70岁。（3）合并严重基础疾病。（4）合并其他恶性肿瘤。1.2 阳性淋巴结影像学诊断标准MRLCT诊断标准单个肿大淋巴结短径1cm;淋巴结中心液化坏死且伴有环形强化者；淋巴结成簇出现或相互融合。1.2.2PET-CT诊断标准淋巴结短径5.5mm并且最大标准吸收值（SUVmax）2.05o1.3 定位及靶区勾画原则13.1 调强放疗常规定位和靶区勾画后行7野调强放疗，放疗剂量为45.050.4Gy,1.8Gy次，共2528次，5次/周。13.2 普通放疗前后对穿野，采用6MV-X线照射，盆腔中心剂量45.050.4Gy,1.8Gy次，共2528次，5次/周。13.3 近距离放射治疗所有患者均采用高剂量率192k腔内后装放疗，A点剂量36Gyo1.4 同步增敏化疗方案放疗开始后予顺粕30mgm2同步增敏化疗，每周1次，共56次。1.5 复发判定标准中晚期子宫颈癌伴盆腔和（或）腹主动脉旁淋巴结转移复发标准：放射治疗后原发子宫颈肿瘤、阴道及子宫旁浸润部位消失，影像学未提示盆腔及腹主动脉旁肿大淋巴结，治疗3个月后出现盆腔复发、远处转移。盆腔复发分为中心性复发（包括子宫颈、阴道或宫体）、宫旁复发（包括盆壁），中心性复发通过直视或阴道镜下行肿瘤（多点）活检确定。宫旁复发和远处转移，通过MRLCT或PET-CT等影像学检查确定。随访及观察指标所有患者均通过门诊或电话随访，随访截止时间为2019年11月30日。主要观察的肿瘤学结局指标为放疗后第3年的总体生存率（overallsurvivalzOS）o1.7 统计学处理采用SPSS25.0统计学软件进行统计分析，计数资料采用例（）表示，组间比较采用2检验。生存结果分析采用KaPIan-Meier法计算，LOg-rank检验比较其差异。P<0.05为差异有统计学意义。2结果临床病理学特征FIGO分期、病理学类型、淋巴结转移部位、数目、最大短径、放疗方式均是中晚期子宫颈癌复发和死亡的影响因素（P<005）.见表1。表1中晚期宫颈<8伴公腔和（或）15主动脉旁淋巴结转移预后影响因素分析影响因泰宣发«（»>PM死亡(«(«)年於（岁）0.1400.292Y5O(45例)20(44.4)20(44.4)M(45例)27(60.0)25(55.6)FlGo分期0.l0.lB*!(42M)13(31.0)12(28.6)期US网）32(71.1)31(68.9)N期<3例）2(66l7)2(66.7)病理类型0.0420.032IA焦（78例）38(48.7)36(46.2)朦麻（6例）6(l.0)6(100.0)腺弧悠（2例）I(SaO)1(50.0)其他病理类型（4例）2(sao>2(5O.O)淋巴结转移那位0.50.002盆能海巴第（70例）31(44.3)29(41.4)Il主动收旁淋巴结（20例）16(800)I6(SO.O)淋巴结转移数日0.0010.001<3个（53例）20(37.7)19(35.8)W个（37例）27(710)26(70.3)淋巴辅转移最大短径0.0030.003Vl50n(48例)18(373)17(35.4)E.5cm(42例)29(69.0)23(66.7)放疔方式0.0440.040普通放疗（16例!2(75.0)11(68.8)利裁放疗（74例35(47.3)30(40.3)2.2淋巴结转移部位对预后的影响盆腔淋巴结转移患者的3年OS为62.9%,腹主动脉旁淋巴结转移患者的3年OS为35.0%,两组患者比较差异有统计学意义(P=0.027)o见图1。图1盆腔淋巴结转移和腹主动脉旁淋巴结转移患者的肿瘤学结局比较淋巴结转移数目对预后的影响淋巴结转移数目3个患者的3年OS为69.8%,淋巴结转移数目3个患者的3年OS为37.8%,两组患者比较差异有统计学意义(P=0.003)。见图2。g60.021H擀巴结H林改Hv3个-C祥Cl编代IIHHN3个擀巴结H侈数H V 3个-检IWVi + MCJMHHJttH >St -检网K0.0|_0-40-60-80时间(月)图2淋巴结转移数目V3个和R个患者的肿瘤学结局比较2.4淋巴结转移最大短径对预后的影响淋巴结转移最大短径1.5cm患者的3年OS为68.8%,淋巴结转移最大短径1.5cm患者的3年OS为42.9%,两组患者比较差异有统计学意义(P=0.013)o见图3oC40.020.00.002040608()时间(月)一淋巴结转称最大短径V1.5em q淋巴结转移最大短径N I.5e,n,淋巴结也也用”山径V 1$吁+淋巴转转移燃大短径> .5<m-松!后l(X).()80.()图3淋巴结最大短径V1.5cm和NL5cm患者的肿瘤学结局比较2.5放疗方式对预后的影响普通放疗患者患者的3年OS为37.5%,调强放疗患者的3年OS为62.2%,两组患者比较差异具有统计学意义(P=0.007)见图4。.o80.0160.0卓C40.020.00.0时间(月)图4普通放疗和调强放疗患者的肿瘤学结局比较3讨论中晚期子宫颈癌目前总体预后差其中B期5年生存率较高,为58%;IV期5年生存率最差，为16%。Jiirgenliemk-SChUlZ等认为，淋巴结状态对于总生存时间有重要影响，并认为子宫颈癌淋巴结转移患者预后与淋巴结转移部位、大小、数目有关。本研究结果也显示，中晚期子宫颈癌淋巴结转移患者预后与淋巴结转移部位、大小、数目、放疗方式有关。本研究结果显示，淋巴结转移部位对中晚期子宫颈癌预后有显著影响。KoStoV等研究中提出子宫颈癌淋巴结3级分站法:第一级为宫旁、闭孔、器内、器外淋巴结；第二级为熊总、舐前淋巴结；第三级为腹主动脉旁淋巴结。绝大多数淋巴结转移途径从第一级到第二级，再到第三级，极少跨越转移。这说明腹主动脉旁淋巴结转移患者大多伴有盆腔淋巴结转移，因而腹主动脉旁淋巴结转移患者预后远差于盆腔淋巴结转移患者。本研究结果与其一致。NagaCh等发现，晚期子宫颈癌患者影像学提示无淋巴结转移、有盆腔淋巴结转移、腹主动脉旁淋巴结转移的平均生存时间分别为60.9、49.3、22.0个月，差异均具有统计学意义(P=0.001),本研究结果与其一致。本研究结果显示，淋巴结转移数目和大小对中晚期子宫颈癌预后有显著影响。Wang等发现，影像学提示无、12枚、3枚盆腔淋巴结阳性患者,3年OS分别为85.4%、82.4%和59.7%差异均具有统计学意义(P=0.035),其中3枚盆腔淋巴结阳性是影响子宫颈癌预后的独立因素。本研究认为，无论盆腔和(或)腹主动脉旁淋巴结转移，只要影像学提示3枚淋巴结转移，即对预后产生显著影响。Oh等发现，子宫颈癌无淋巴结转移患者与淋巴结转移最大短径<1.5Cm患者比较，5年OS和5年无病生存率差异均无统计学意义(P>0.05);但淋巴结转移最大短径1.5cm患者分别与无淋巴结转移、淋巴结转移最大短径<1.5Cm患者比较，5年OS和5年无病生存率差异均具有统计学意义（P<0.05）o本研究认为，淋巴结转移最大短径1.5cm会导致不良预后。本研究发现，行调强放疗患者预后明显优于行普通放疗患者，其3年OS差异有统计学意义（P=0.007）o其差异产生的原因可能在于：（1）对于子宫颈癌合并盆腔、腹主动脉旁、锁骨上淋巴结转移患者，调强放疗的放疗剂量能够达到59.464.8Gy,普通放疗只能达到50.454Gy,而较高的放疗剂量能有效控制转移淋巴结。（2）普通放疗引起的放射性损伤较大，影响放疗治疗效果。尤其对于子宫颈癌伴腹主动脉旁淋巴结转患者，普通放疗引起的严重不良反应明显增高，其中8%的患者出现4级放射损伤，使放疗效果受到影响。通过调强放疗行延伸野放疗引起的不良反应是可耐受的，可明显减少远处转移及腹主动脉旁淋巴结复发概率，提高患者预后。综上所述，中晚期子宫颈癌淋巴结转移患者治疗前充分评估淋巴结状态，包括淋巴结转移部位、大小、数目。腹主动脉旁淋巴结转移、淋巴结转移数目3个、淋巴结转移最大短径15cm是预后不良因素。对于中晚期子宫颈癌淋巴结转移患者，治疗上建议选择调强放疗。治疗后加强随访，以提高治疗效果，延长中晚期子宫颈癌患者生存时间。（参考文献略）