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2022膝关节软骨损伤修复重建指南（全文）关节软骨是一种无血管、无神经及淋巴的组织，损伤后自身难以修复。膝关节软骨损伤是运动员和普通人群的多发、难治性关节伤病。一项流行病学调查显示，在膝关节镜手术中，软骨损伤占比高达63%严重的软骨损伤影响关节功能，运动员甚至因此丧失运动生命。软骨损伤的治疗已经困扰医生患者200余年，至今仍是骨科及运动医学领域的重点课题和重大挑战。在过去的几十年中，人们一直致力于研究软骨损伤修复重建方法。这些方法包括骨髓刺激技术、骨软骨移植技术、自体软骨细胞移植技术、基质诱导的自体软骨细胞移植术、组织工程和干细胞软骨修复技术等。虽然研究报道较多，且其中不乏高证据等级的研究，但缺乏系统性的膝关节软骨损伤的诊断、治疗及康复相关的临床路径和规范，亟需制订基于循证医学证据的临床指南。鉴于此，中国医师协会运动医学医师分会按照临床循证指南制定方法和工作流程，由包括方法学专家在内的多学科专家参与，基于最新的研究证据，结合我国临床实际，制订了膝关节软骨损伤修复重建指南（2021）（以下简称本指南）。本指南旨在为临床医生和相关医务工作者在膝关节软骨损伤的诊断、治疗及康复方面提供临床决策依据，提高诊疗的规范性。本指南所指的膝关节软骨损伤是由创伤引起的急慢性关节软骨损伤。若损伤仅累及软骨层称为软骨损伤者损伤同时累及软骨及软骨下骨层，则称为骨软骨损伤。膝关节软骨损伤症状主要表现为关节疼痛、肿胀、交锁、弹响、打软腿，在体征方面主要表现为关节压痛、活动受限、捻发音等。本指南涉及的软骨损伤的急性期定义为受伤后一个月内。临床问题1：膝关节软骨损伤的影像学诊断标准是什么？推荐意见膝关节软骨损伤的影像学检查常规建议磁共振成像（MRl）平扫作为首选，其次为磁共振关节腔造影（MRA）检查。若存在金属植入物等无法完成MRI检查时推荐计算机断层扫描（CT）关节腔造影检查为首选检查。分级系统采用国际软骨修复协会（ICRS）改良磁共振成像分级系统。（A级，强推荐）。表2国际软骨修复协会（ICRS）改良磁共振成像分级系统分级评分标准正常关节软，I级软件分层结构消失,软骨内出现局灶性低信号区,软件表面光滑2级软骨表面轮麻轻至中度不规则.软骨缺损深度未及全层厅度的50%3级软件表面轮附中至近度不规则.软件缺损深度深达全层以度的50%以上,但未见完全脱落4级软骨全层缺损.物脱.软骨下骨质暴露伴或不伴软件下骨质信号改变临床问题2:如何对膝关节软骨损伤进行镜下分级?推荐意见膝软骨损伤镜下分级推荐使用国际软骨修复协会（InternationalCartilageRepairSociety,ICRS）分级系统。（A级，强推荐）表3国际软骨修复协会（ICRS）关节镜下软骨损伤分级系统分级评分标准"S正常接近正常,仅有表浅的、钝性的缺口和/或表及浅的开裂2级异常,损伤深度小于软骨厚度的一半严重异常,损伤深度大于软骨厚度的一半，甚至达到钙化层4级严重异常,损伤深度达到软骨下骨一临床问题3:膝关节软骨损伤急性期如何处理？推荐意见1软骨损伤存在合并伤者居多,对于合并有骨折、韧带损伤、半月板损伤的软骨损伤，应遵循对应合并损伤的处理原则进行诊治。（C级，强推荐）推荐意见2对于单纯的急性软骨损伤引起的疼痛、肿胀等症状，可应用药物进行对症处理（B级，强推荐）。可应用冰敷进行对症处理（C级，弱推荐）。临床问题4:膝关节软骨损伤的手术指征如何？推荐意见手术指征需要综合考虑以下因素：病因学、年龄、软骨缺损面积大小、缺损位置、合并伤、活动范围、运动水平、患者期望及保守治疗失败等。（C级，强推荐）临床问题5:膝关节软骨损伤手术方式选择推荐意见1骨髓刺激技术（包括软骨下骨钻孔、微骨折技术等）适用于面积2cm2,分级在34级的软骨缺损。（A级，强推荐）推荐意见2骨软骨移植技术包括自体骨软骨移植（osteochondralautografttransplantation,OAT）、异体骨软骨移植（osteochondralallogra代transplantation,OCA）适用于深度达软骨下骨的骨软骨缺损。对于面积2cm2的，推荐使用自体骨软骨移植术。异体骨软骨移植术适用于面积2cm2的骨软骨缺损。（B级，强推荐）推荐意见3软骨细胞移植技术包括自体软骨细胞移植（autologouschondrocyteimplantation,ACI）、基质诱导的自体软骨细胞移植（matrix-inducedautologouschondrocyteimplantation,MACI）等适用于面积2cm2,深度未及软骨下骨、分级在34级的软骨缺损。（B级，弱推荐）点见4关节镜清理术适用于缺损面积2cm2,分级在12级的软骨缺损。（C级，弱推荐）临床问题6:间充质干细胞能否治疗软骨缺损？推荐意见间充质干细胞治疗软骨缺损疼痛显著减轻，但干预措施异质性较大，方法多样，无法形成统一的操作标准。（C级，弱推荐）临床问题7:支架材料能否治疗软骨缺损？推荐意见一些支架材料在临床应用效果较好，给软骨损伤修复带来了希望。但目前缺乏相应的大规模随机对照试验，尚不能给出肯定结论。有条件的医院，可在获得患者知情同意情况下进一步探索和尝试。（D级，弱推荐）临床问题8:膝关节软骨损伤急性期的康复方法选择？I见当患者损伤部位的疼痛感较轻时可进行非负重的膝关节活动（直腿抬高、坐位伸膝、俯卧屈膝），以利于肌肉锻炼；若患者负重部位的软骨损伤不严重，可以使用膝关节支具辅助固定于伸直位，进行循序渐进的负重训练。（D级，强推荐）临床问题9:膝关节软骨损伤保守治疗方法选择？推荐意见推荐对患者进行健康教育、体重管理教育，结合物理疗法和运动疗法进行循序渐进的运动范围练习、膝关节和骰关节肌肉的力量训练，以及神经肌肉训练。（B级，强推荐）临床问题10:不同修复方法康复方案选择推荐意见1（骨髓刺激技术）推荐在微骨折术后早期佩戴保护性膝关节支具，进行连续被动活动（continuouspassivemotion,CPM）训练及肌肉力量练习。负重训练要循序渐进，并且根据软骨损伤部位不同确定具体负重时间及参加运动时间。（B级，强推荐）推荐意见2（软骨细胞移植术）逐步增加负重、恢复活动范围（rangeofmotion,ROM）、加强神经肌肉的控制和力量对自体软骨细胞移植术后的临床结果有较大影响。术后一年内不推荐进行冲击性运动、美国加州大学评分（UniversityofCalifornia,LosAngeles,UCLA）活动评分等级为9和10级的运动，如篮球、足球或高强度的跑步。（C级，强推荐）临床问题11：软骨损伤修复效果影像学评价标准推荐意见软骨损伤修复影像学效果评价推荐使用软骨修复组织的磁共振评分系统（magneticresonanceobservationofcartilagerepairtissue,MOCART）2.0评分系统，该系统是基于磁共振图像的评分系统，满分为100分，其分数越高代表疗效越好。该量表常用于临床长期随访中。（B级，强推荐）临床问题12:膝关节软骨损伤修复效果的症状和功能评价标准？推荐国际膝关节文献委员会(Intema-tionalKneeDocumentationCommittee,IKDC)评分和Lysholm评分结合来评估膝关节软骨损伤修复效果；对于运动活跃人群长期随访，推荐IKDC和膝关节损伤及骨关节炎功能及运动评分(kneeinjuryandosteoarthritisoutcomescore(KOOS)functionandsportscales,KOOS-Sports)(C级,强推荐)
