2023衰弱对老年非心脏手术患者术后转归影响的研究进展.docx

2023衰弱对老年心脏手术患者术后转归影响的研究进展随着人口老龄化的进展，衰弱老年外科患者的数量明显增加1。衰弱是指老年人生理储备下降导致机体易损性增加、抗应激能力减退的非特异性状态。临床常表现为疲劳、易跌倒、退妄、波动性失能、无法解释的体重下降和反复感染等。衰弱是一种复杂的功能储备缺陷和认知障碍的老年综合征，与围手术期不良结局相关，成为广大临床工作者近年来关注的热点。目前关于衰弱的术前评估工具已有较多研究，研究涉及的手术类型主要包括胸腔镜手术、胃肠手术、骨科手术等非心脏手术，主要关注衰弱与术后退妄（postoperativedelirium,PODX术后并发症、病死率、住院时间等方面的相关性。关于衰弱，具体发病机制尚不明确，衰弱的有效干预措施及治疗指南也少见报道。本文就衰弱发病机制、术前评估、术后转归及干预的相关研究进行阐述，旨在引起麻醉医师及相关医护人员对老年患者术前衰弱评估的重视，以期改善患者预后。1衰弱的发病机制越来越多的共识支持慢性炎症和免疫衰老在衰弱发生、发展中的作用。慢性炎症、内皮功能受损、年龄相关的内分泌系统以及与遗传和环境因素交联的免疫衰老是衰弱病理生理学的重要机制。1.1炎症反应与氧化应激研究表明，IL-6、TNF-环口C反应蛋白等几种炎症细胞因子与衰弱独立相关，衰弱患者血浆中C反应蛋白、IL-10、IL-6和TNFr水平显著增加，亚硝酸盐水平显著降低2。促炎性细胞因子通过促进蛋白质降解直接影响衰弱，以及参与某些代谢途径间接影响衰弱，炎症与骨骼肌分解代谢和肌力降低有关，这可能是衰弱患者骨质疏松及易跌倒的原因3。较低的25-羟维生素D浓度与衰弱严重程度的增加显著相关，维生素D与衰弱之间很大程度上由肌肉减少症介导4。研究表明，内皮功能障碍被认为是衰弱发病的早期预测指标5。内皮祖细胞功能受损可能是衰弱发展的独立机制，不对称二甲基精氨酸表达增加，血管内皮生长因子降低-氧化氮合成酶信号转导障碍是内皮祖细胞损伤导致衰弱的主要途径。细胞通信介质-细胞外囊泡作为衰弱中枢机制可能有助于形成促炎和促衰老的微环境，是导致衰弱的主要因素之一6。研究表明，衰弱与氧化应激、脱氧核糖核酸双链断裂损伤和修复有关7。胰岛素样生长因子信号转导的改变、睾酮和雌二醇水平的降低以及皮质醇释放的改变会影响衰弱的发展8。1.2遗传与环境因素随着年龄的增加，老年人的日常活动能力下降。营养摄入不均衡可使其处于衰弱或衰弱前期状态，包括维生素B12和叶酸，两者都与长期健康的多种生物学机制有关，特别是在认知功能方面；类胡萝卜素和叶黄素的抗氧化及抗炎特性有助于降低衰弱和认知功能障碍的风险。研究表明，低浓度的叶酸和类胡萝卜素与较差的认知能力有关，多种营养素缺乏是导致衰弱和衰弱前期的最大危险因素9。目前关于衰弱发病机制的研究还处于初步阶段，可能与老龄化、活动能力下降、营养缺乏、炎症反应及环境因素等相关，具体机制仍不明确，有待进一步临床研究。2衰弱的评估工具多项指南建议对接受择期手术的老年患者进行衰弱评估10。然而，由于评估费时费力以及逐渐转向虚拟术前访问等挑战使得衰弱筛查难以进行扩展，导致术前衰弱评估并未常规进行，且依从性仅10%甚至更低11。目前临床常用的衰弱评估工具主要有衰弱指数(frailtyindex,FIX改良衰弱指数(modifiedfrailtyindex,mFIX临床衰弱量表(ClinicalFrailtyScale,CFS衰弱表型(frailtyphenotype,FP)和FRAlL量表(FatigUe,Resistance,Ambulation,Illness,Lossofweightindex)等。2.1FIFl主要从心理、生理、既往病史、日常生活活动能力评估和实验室检查等30项指标进行衰弱评估(FI>0.2为衰弱ISteenblock等12发现通过FI定义的衰弱与老年手术患者POD的发生呈正相关。FI评估较全面，敏感性高，但评估内容多，耗时较长，在目前高通量的手术环境中不太可能被广泛推行。因此，有研究提出mFI,对评估指标进行简化13,使用11个项目评估衰弱，包括功能依赖状态（部分或不完全影响日常生活的活动糖尿病病史、有慢性阻塞曲市疾病急性发作或肺炎病史、有充血性心力衰竭加重史、心肌梗死病史、一过性晕厥史或经皮冠状动脉介入或冠状动脉旁路移植术史、需要药物治疗的高血压、外周血管病史、感受器官损害病史、无后遗症的短暂脑缺血发作或脑血管意外、具有后遗症的脑血管意外，每项符合为1分不符合为O分,评估结果总分除以11为该患者的mFI,当mFI>036时提示衰弱。Meng等13采用mFI评估行胃癌根治性切除术的老年患者术后肺部感染的风险，结果表明，术前mFI（>0.225）是肺部感染的唯一独立危险因素，mFI可预测老年手术患者术后并发症和病死率。2.2CFSCFS为目前临床最常用的衰弱评估工具，分为9个等级（19分）：1分非常健康；2分健康；3分维持健康；4分脆弱易损伤；5分轻度衰弱；6分中度衰弱；7分重度衰弱；8分非常严重衰弱，接近生命终末期；9分终末期。Liu等14研究上瞰了CFS、mFI和查尔森合并症指数三种术前评估工具，结果表明，行单侧全膝关节置换术的患者中CFS是术后并发症和功能结局更好的预测指标。2.3FPFP从5个方面对患者进行评估，分别为体重下降、握力差、疲乏、步速减慢、体能低；符合1或2项为衰弱前期，满足3项及以上为衰弱。FP可预测跌倒、残疾、并发症、再入院和病死率等。Chen等15通过FP评估衰弱，研究衰弱与心血管疾病的关系，结果表明衰弱与心血管疾病的风险增加显著相关。2.4FRAIL量表FRAIL量表简短易行且具有较高的特异度，共有5项评估内容，包括疲劳感、抵抗力（能够爬一层楼梯1步行能力（能够走超过500m1疾病状况（过去或现在超过5次的疾病诊断X体重减轻（5%1每一项得1分，最高得5分，分数越高，说明衰弱程度越重；3分定义为衰弱，12分为衰弱前期，0分为无衰弱。Susano等16通过采用简短的FRAIL量表评估术前衰弱预测脊柱手术后的POD,结果表明，衰弱在POD中是有力的独立危险因子。Mahanna-Gabrielli等17同样采用FRAlL量表评估老年非心脏手术患者衰弱情况，结果表明使用FRAlL量表进行术前评估的衰弱患者与POD风险增加有关。然而一项针对老年非心脏手术患者的前瞻性队列研究中，术前采用CFS和FP评估衰弱，术中通过脑电波监测记录分析脑电特征及低嫌荡功率，探究术中脑电波监测能否预测衰弱18。结果表明，不同o三荡功率和多个脑电图特征并未体现出良好的衰弱预测价值。综合考虑时间、精力、准确性及简洁性等因素后，mFI和CFS是目前临床常用的术前衰弱评估工具，可预测术后不良结局。FRAIL量表因简洁易实施、耗时最短且特异性较高，在住院患者术前衰弱评估中优先推荐，具有广泛的应用前景。3衰弱对术后转归的影响衰弱不同于虚弱，衰弱特指一种重要的老年综合征，其核心是生理储备减少或多系统异常，较小的刺激即可引起负性临床事件的发生，而虚弱并不如此。衰弱与术后不良结局密切相关，包括POD、术后并发症、住院时间延长及病死率的增加等。研究表明，老年患者术前衰弱比例为28.39%,较非衰弱患者术后并发症的风险明显增加，术后1年的全因死亡率约为非衰弱患者的4倍19。关于脊髓脑膜瘤切除术的回顾性研究结果表明，衰弱与围手术期不良事件、住院时间延长及医疗资源利用率增加有关20。Tuddenham等21研究结果表明，术后尿路感染的发生率随着衰弱评分的增加而显著增加,与非衰弱（mFI-5评分为0分）患者相比,衰弱（mFI-5评分为3分）患者术后尿路感染的风险增加1.5倍，严重衰弱（mFI-5评分为5分）患者术后尿路感染的风险增加2.5倍。牛望等22使用mFI评估老年腹部手术患者衰弱发生率为26.67%,术后30d出现严重并发症的风险是非衰弱患者的5.86倍严重影响患者的临床结局并增加医疗负担。一项关于老年患者胃癌根治性切除术的研究结果表明，术前衰弱是术后肺部感染的独立危险因素13。多项研究表明，术前衰弱与老年患者POD的风险增加显著相关口2,16,23o肝硬化行肝移植术患者术前衰弱延长了ICU的停留时间，是移植后死亡的独立危险因素24。对于行全髓关节或膝关节置换术的患者，术前衰弱增加了术后并发症、伤口感染和黄血的风险，并延长住院时间，增加医疗费用25。与非衰弱患者相比，一方面，衰弱患者术后并发症（如PoD、肺炎、尿路感染、脑卒中、贪血等）发生率、ICU入住率及停留时间、病死率和抢救失败率更高；另一方面，患者遭受应激事件（如手术）时，可进一步加重衰弱程度，形成恶性循环。鉴于衰弱与临床结局的关系，国际衰弱和肌肉减少症研究会议于2019年发布了国际临床实践指南：身体衰弱的识别和管理，其中提出应对所有老年人术前进行衰弱评估,并积极预防和干预,有利于改善患者预后26。4衰弱的干预随着全球人口老龄化，未来与衰弱相关的成本将会增加，预防或延缓衰弱有助于减轻个人和社会负担，但改善衰弱干预措施的研究还处于起步阶段。研究表明，在老年非心脏手术患者中，术中脑电抑制时间在术前衰弱和POD关系中起到了显著的中介作用减少术中脑电爆发抑制时间可能会降低衰弱患者发生POD的风险1。对衰弱前期患者进行评估、运动、心理、生活、预防跌倒等多因素干预，可减缓衰弱前期向衰弱的进展速度27。Wang等28研究表明，焦虑、抑郁与衰弱有关，减少术前焦虑和保持良好情绪的非药物干预是改善预后的有效辅助手段。此外，补充蛋白质、提高免疫力、体育锻炼可能会减轻术前衰弱29。在Li等302022年发表的一篇系统评价中，通过检索PubMed等数据库，共纳入9项随机对照试验，结果表明，运动干预在改善认知功能、衰弱状态和抑郁方面具有统计学意义。锻炼方式包括步行、快走、阻力运动、平衡训练和柔韧性训练等，运动强度基于个体化指导和分级运动，运动频率为每周34次，运动时间为每次3060min关于运动干预改善老年患者衰弱状态的证据匮乏,未来应开展更多的随机对照试验，探索最有效、髭氐成本和最简单的干预措施，以满足衰弱老年患者的需求。衰弱老年患者更容易经历负面情绪，心理结果的恶化反过来又进一步加剧了这一弱势群体的衰弱状况。考虑到多种药物治疗对老年患者的不良影响，非药物干预引起了广泛关注。然而，非药物干预对心理结局的影响尚不清楚。Tao等31研究表明，基于集体的体育锻炼对衰弱老年患者抑郁心理具有显著的有益影响。目前对衰弱老年患者的心理结局研究不足，需要更严格的试验探究非药物干预对衰弱老年患者心理结局的影响。虽然通过多因素干预措施可改善衰弱老年患者的结局，但干预对衰弱本身的影响很少被研究。5小结虽然目前关于衰弱的研究已取得了较大进展，但衰弱的具体发病机制仍不明确，衰弱的术前评估和诊断仍需继续完善，有效可行的干预措施及治疗指南有待进一步临床研究。总之，衰弱是老年手术患者不良结局的有效预测指标，麻醉医师应进行全面术前评估，制定围手术期个体化管理方案,从而改善老年手术患者预后。