NSCLC 靶向药和 PD-L1 治疗方案汇总2024.docx

NSCLC靶向药和PD-L1治疗方案汇总2024NCCN2023.V2版非小细胞肺癌指南较2022.V1版在ILIIIA和IHB期（T3、N2）添加帕博利珠单抗，这篇文章就指南的靶向用药和帕博利珠单抗的应用做一个总结。各大靶点治疗方案按组织学分类，肺癌包括小细胞肺癌和非小细胞肺癌（NSCLC）,NSCLC主要由肺腺癌（LUAD）和肺鳞癌组成。非小细胞肺癌（NSCLC）诊疗发展迅猛，日新月异。从基因或基因组学的分子分型角度治疗逐步成为临床肿瘤精准治疗的关键因素。根据2023年最新版非小细胞肺癌NCCN指南推荐，NSCLC肺癌患者应检测的靶点为EGFR、KRAS、ALK、RoS1、BRAF、NTRK、MET、RET、HER2及PD-L1oEGFR19del和L858R突变一线全身治疗前：首选奥希替尼（1类），其他可选厄洛替尼（1类）或阿法替尼（1类）或吉非替尼（1类）或达克替尼（1类）；或厄洛替尼+雷莫芦单抗,厄洛替尼+贝伐珠单抗.一线全身治疗时:完整的全身治疗，或中断治疗采用奥希替尼（首选）或厄洛替尼或阿法替尼或吉非替尼或达克替尼；或但洛替尼+雷莫昔单抗或厄洛替尼+贝伐珠单抗.一代、二代TKl进展的患者，若无症状或有脑部转移或喜转移,考虑局部治疗治疗如立体定向放疗；可继续行阿法替尼、吉非替尼、达克替尼或厄洛替尼±雷莫芦单抗/贝伐单抗；如果检质T790M突变，可选择奥希替尼（1类）.如果多发转移灶，则进行T790M检测，阳性首选奥希替尼.基因突变点用药方案EGFR、S768I、L861Q或G719X突变首选方案：阿法替尼或奥希替尼；其他方案：厄洛替尼或吉非替尼或达克替尼。EGFR20Es突变EGFR20INSNSCLC患者系统治疗后推荐Amivantamab或Mobocertinib0表2ALK突变一线全身治疗前；首选方案为阿来替尼（1类），布加替尼（1类），洛拉替尼（1类）；其他方案：塞瑞替尼（1类）；一定条件下可用方案：克唾替尼（1类一线全身治疗时：可继续行系统治疗然后采用靶向治疗，如阿来替尼、布加替尼、洛拉替尼或塞瑞替尼.克啤替尼.一代、二代TKl进展的患者，若无症状或有脑部转移或寡转移,考虑局部治疗治疗如立体定向放疗；可继续行阿法替尼、吉非替尼、达克替尼或厄洛替尼±雷莫芦单抗/贝伐单抗；如果检测T790M突变，可选择奥希替尼（1类）.如果多发转移灶，则进行T790M检测，阳性首选奥希替尼.一代克理替尼耐药无症状或脑转移可以考虑继续采用局部治疗如立体定向放疗或继续采用克唾、阿来、布加替尼或塞瑞或洛拉:脑转移可考虑立体定向放疗或阿来、布加替尼、洛拉、塞瑞；寡转移可采用局部治疗如立体定向放疗或手术，或继续采用克哩替尼；多发转凉可选择阿来.洛拉、布加或塞瑞.二代阿来.塞瑞.布加耐药无症状.脑转移或寡转移可以考虑继续采用局部治疗如立体定向放疗或继续采用阿来、塞瑞、布加或洛拉替尼；多发转移可选择洛拉替尼。表3ALK靶点治疗方案一览基因突变点用药方案KRAS突变KRASG12CNSCLC患者系统治疗后推荐Sotorasib或AdagrasiboR0S1一线全身治疗前发现RoSl突变首选方案：克理替尼或恩曲替尼；其他方案：塞瑞替尼。一线全身治疗时发现RoSl突变可维持原治疗或改用克理替尼、恩曲替尼、塞瑞替尼。一线用药进展后推荐劳拉替尼或其他系统治疗手段。克哩替尼"恩曲替尼、塞瑞替尼进展后可考虑局部治疗、继续采用克理替尼、恩曲替尼、塞瑞替尼或劳拉替尼.BRAF一线全身治疗前发现BRAFV600E突变首选方案：达拉菲尼+曲美替尼；其他方案：维莫非尼；-定条件卜可用方案：初始的全身治疗方案.一线全身治疗时发现BRAFV60OE突变，可维持原治疗或改用达拉菲尼+曲美替尼.表4KRAS、RoS1、BRAF靶点治疗方案一览基因突变点用药方案MET一线全身治疗前发现met14跳跃突变，首选方案：卡马替尼、特波替尼；某些情况下可选择克理替尼.一线全身治疗时发现met14跳跃突变,可维持原系统治疗或改用卡马替尼、特波替尼或克理替尼。RET一线全身治疗前发现RET突变首选方案：Pralsetinib或Selpercatinib;其他方案：Cabozantinib.-线全身治疗时发现RET突变，可维持原治疗或改用Pralsetinib（优选）或Selpercatinib（优选）或CaboZantinib.HER2HER2阳性NSCLC患者系统治疗后进展可推荐DS8201或T-DM1.表5MET、RET、HER2靶点治疗方案一览PD-L1表达指导的免疫治疗方案驱动基因阳性非小细胞肺癌既往被认为是免疫治疗禁区，但随着对靶向药物免疫调节作用的深入认识及临床证据的不断生成,免疫治疗有望为驱动基因阳性非小细胞肺癌带来新希望。指南中指出帕博利珠单抗适用于完全切除UB-IIIA期、InB期（T3,N2）或高风险IlA期NSCLC,无EGFR外显子19缺失或EGFR外显子21L858R突变或ALK重排，既往接受过辅助化疗，且无免疫检查点抑制剂禁忌症的患者。PD-L1<1%患者的获益尚不清楚。对于驱动基因阴性、晚期患者，根据PD-L1表达水平，指南推荐不同的免疫治疗方案。PD-L1表达水平治疗方案首选方案：帕博利珠单抗单药（1类）、帕博利珠单抗+卡粕或顺的+紫杉醇（1类）、阿替利珠单抗单药（1类）、CemiPlimab单药（1类）：其他推荐：PD-L1 250%阿替利珠单抗+贝伐单抗+卡能+紫杉醇（1类）；阿替利珠单抗+卡钳+白蛋白紫杉醇（1类）；纳武利尤单抗+伊匹木单抗+卡箱或顺钳+紫杉醇（1类）；有时也可用纳武利尤单抗+伊匹木单抗（1类）.PD-L1在1%-50%首选方案：帕博利珠单抗+卡钳或顺钳+紫杉醇（1类）；其他推荐：阿替利珠单抗+贝伐单抗+卡伯+紫杉醇（1类）；阿替利珠单抗+卡伯+白蛋白紫杉醇（1类）；纳武利尤单抗+伊匹木单抗+卡钳或顺钳+紫杉醇（1类）；有时也可用纳武利尤单抗+伊匹木单抗（1类）或帕博利珠单抗单药（2B类）.表6