磁共振室质量管理制度.docx

磁共振室质量管理制度I目的为规范磁共振室质量控制方案、质量管理目标。II范围本制度适用于磁共振室。III制度根据原卫生部放射诊疗管理规定临床技术操作规范的有关精神，结合本科室实际情况，科室成立质量保证管理小组，制定磁共振室质量保证方案、质量管理目标及实施细节。一、建立质量管理目标：提高影像专业技术和管理水平,获得最佳影像质量，减少磁共振剂量，为临床诊断提供准确依据，达到代价一危害一利益三方面的最优化。（一）提高各级影像专业技术水平，与磁共振诊断符合率大于90%o（二）改善磁共振室各专业人员间的关系，全面进行质量管理。（三）建立各种设备、各项指标的标准和评价方式，为影像诊断质量的提高作出更客观、正确的决策；设备完好率要求达到100吼二、磁共振室"质量保证管理小组"（下称管理小组）负责制定质量保证管理制度和实施细则，负责科室质量控制和日常的质量管理工作。三、管理小组以下列法规和文件为依据和准则，进行质量控制管理和磁共振防护管理工作。省、市卫生行政部门为贯彻执行以上法规而做出的有关规定和实施细则，同时认真执行医院的有关规定。四、严格执行各种规章制度和操作规程是影像诊断质量保证和减少差错的重要环节。原卫生部医政司编撰的临床技术操作规范是最基本、最重要的规章制度和操作规程，必须严格认真执行。管理小组要组织全科人员认真学习，并经常监督检查执行情况。五、根据我院实际情况，磁共振由从事多年工作的医师和技师为固定技术骨干，其他医师技师采取定期轮换，以保证质量和培养一专多能的人才。科室的诊断报告由主治以上医师审核签发。值班医师要负责审查签发中、晚班的急诊报告。各专业组每天各由一名医师值班。六、MRl扫描方案和是否增强由医师进行确定。在扫描中凡遇到疑难或不能确定的病例，应及时请其他医师会诊确定进一步检查方法。在增强全过程，必须密切注意患者情况,如发现过敏或毒性反应，应立即处理，同时联系急诊科派人参加处理。七、坚持集体读片和会诊制度。工作中遇到疑难病例要主动请上级医师或其它医师进行会诊。凡是要求会诊的医师必须首先介绍患者的临床资料和照片上的各种影像征象，并提出自己的初步意见。参加会诊的医师必须认真负责的阅读片，对所有资料进行综合分析并提出诊断意见。首诊医师综合分析会诊意见后写出诊断报告，并由参加会诊的上级医师审核签发。八、低年资医师值中、晚班的诊断报告一定要注明"急诊报告，以正式报告为准"，并嘱患者第二天早上取正式报告，以免错、漏诊。在值班中遇紧急的疑难病例应及时要求上级医师回科会诊，或报告科主任。凡被要求参加会诊的同志均须无条件迅速回科会诊。九、认真执行病例随访制度，病例随访制是检查诊断质量、总结经验提高诊断水平，积累科研教学资料的一项重要措施。科内设有专门登记本，定期派医师到病房和病案管理科查阅病历，核对影像诊断与手术病理及最后诊断并进行登记。每天读片时科内通报随访情况，并进行回顾性读片,总结经验吸取教训。十、认真书写诊断报告书。诊断报告书是磁共振室最重要的医疗文件，是磁共振室工作成果的表现形式，也是反映诊断水平高低的最终表现。报告书写要规范化，要按原卫生部编撰的磁共振室管理和技术规程中规定的"诊断报告的书写要求和格式”书写诊断报告。（一）诊断室内保持肃静，室内光线适宜。读片时首先要认真查对申请单和PASC系统的编号、检查日期、检查部位是否与申请单一致。复查患者要在PASC系统调阅对比或与旧片作比较。（二）书写报告时，有异常表现的要重点描述。病变描述要真实地反映观察的过程。有鉴别意义的阴性表现亦应描述，描述应尽量使用医学术语。复诊病例对诊断明确的，要指明病变演变情况，诊断不明确的通过随诊观察，可提出新的诊断，但应论述提出新诊断的依据。IV参考依据1.医疗质量管理办法（国家卫生和计划生育委员会令第io号）2.放射诊疗管理规定（卫生部令第46号）3.临床技术操作规范