糖尿病足（痈疽）中医特色病症管理方案.docx

糖尿病足(痈疽)中医特色病症管理方案一.病名概念糖尿病足是由于糖尿病血管神经病变合并下肢感染，导致溃疡形成和(或)深部组织破坏的疾病，糖尿病足的临床表现与中医学消渴病脱疽基本一致,归属于中医"消渴"、"痈疽"的范畴。二.诊断I.诊断名称中医：痈疽西医：糖尿病足2.中医诊断依据(I)病名诊断患足发凉、麻木、或灼热、疼痛。皮肤颜色正常或苍白、发红、干黑、色暗或干裂。皮肤干燥或水肿，坏疽溃烂，趺阳脉搏动减弱，组织溃破有恶臭脓水流出，分泌物黄稠或清稀。多有消渴病史。(2)证候诊断早期即西医诊断为糖尿病足的O期、1期，通常分3型辨证治疗：(1)气阴两虚，络脉不和：患肢发凉，麻木，局部皮肤色暗或干裂，伴有神疲乏力，少气懒言，手足心热，舌淡暗，脉细或脉细数。(2)阳虚血瘀：患肢皮肤温度下降，发凉，趺阳脉搏动减弱，伴夜尿频多，畏寒肢冷，脉细涩。(3)热毒炽盛：局部皮肤灼热，疼痛，心烦口干，舌红，苔黄，脉滑数。中期即西医诊断为糖尿病足的2期、3期，一般分3型辨证治疗：(1)热毒炽盛、湿热搏结：发热，患肢皮肤发红，组织溃破有恶臭脓水流出，分泌物黄稠，疼痛难忍，病变发展迅速，舌红，苔黄腻，脉滑(2)气血亏虚，瘀阻脉络：皮肤干燥或水肿，坏疽溃烂，创面棕灰，脓似粉浆污水，气味恶臭，脓腐难脱，伴神疲乏力，少气懒言，舌淡暗，脉细弱。(3)阳气亏虚，脉络闭阻：伤口色淡白，肉芽色淡暗，或足趾干黑，趺阳脉搏动减弱或消失，腰膝怕冷，四末不温，舌淡暗，苔薄白脉沉细晚期即西医诊断为糖尿病足的4期、5期，分3型辨证治疗：(1)肝肾阴虚，痰瘀互阻：局部病变已伤及筋、脉、骨质，皮色暗红，脓腐脱后肉芽淡红，脓水清稀，创口日久不敛，伴腰膝酸疼，双目干涩，耳鸣耳聋,手足心热。(2)脾肾阳虚，脉络瘀阻：患肢冰凉、水肿，肉芽色暗，久不收口，夜尿频多，畏寒肢冷，涅清便酒，舌见瘀点或瘀斑，脉沉细。(3)气血两虚瘀阻证：患肢局部皮温下降，皮肤颜色正常或苍白，肌肉萎缩，皮肤干燥或水肿，坏疽溃烂，创面棕灰，创口日久不敛，患者常呈现神疲乏力或胸痹心痛，舌质暗淡，脉沉迟无力或弦紧。3.西医诊断依据糖尿病足的诊断(1)湿性坏疽：最常见，多发生在肢端动、静脉同时受阻，皮肤肿张、溃烂、有脓性分泌物、疼痛。(2)干性坏疽：多发生在肢端动脉及小动脉粥样硬化，血管腔狭窄或动脉血栓形成。皮肤变黑、干枯、疼痛消失。(3)混合性坏疽：同一足的不同部位呈现干性或湿性坏疽。-般病情较重，坏疽面积较大。糖尿病足的临床分级：0级：皮肤无开放性病灶;常表现肢端供血不足，双足麻、凉、疼及皮肤苍白。兼有足趾的畸形等高危足表现。1级：皮肤有开放性病灶，如水疱，血疱、鸡眼、脱眠。但病灶未累及深部组织。2级：感染病灶己侵犯深部肌肉组织。常有蜂窝组织炎，有脓性分泌物,窦道形成。3级：足部的肌腱、韧带组织被破坏。脓腔，坏死组织多。4级：严重感染已造成骨质破坏。部分趾发生干性或湿性坏疳、5级：足的大部或全部感染、坏疽，肢端变黑，常累及踝关节和小腿部位。一般多采用外科高位截肢术.实验室检查(I)糖尿病的实验室各项检查如尿糖、血糖、口服葡萄糖耐量试验等。(2)下肢体位试验糖尿病足患者的在抬高下肢30-60秒钟后可见足部皮肤明显苍白，肢体下垂后可见中部呈紫红色。如果静脉充盈时间(足部皮肤由苍白转红润的时间)在15秒以上，说明该下肢供血明显不足。(3)下肢动脉触诊可在胴窝及足背处触诊胴动脉及足背动脉，糖尿病足患者可有动脉博动减弱甚而消失。(4)肢体血流图可了解肢体供血情况及血管弹性，但其准确性欠佳。(5)超声检查常用的是彩色超声多普勒(DaPPler)检查股动静脉、国动静脉及足背动脉。可直接观察并能定量定位分析，其每感性、持异性及准确性均较好,是一种无创伤性检查方法。(6)动脉造影可了解F肢血管病变范围、血流分布以及有无侧枝循环。但此法是创伤性检查，会加重动脉痉挛使肢体供血不全，一般仅用于载肢手术前的定位检查。(7)微循环检查一般是通过活体显微镜直接观察糖尿病病人手指甲皱的微循环变化，微循环异常常提示有微血管病变。(8)电生理检查应用神经传导速度肌电图检查，可早期发现糖尿病周围神经病变。糖尿病周围神经病变是糖尿病足的一个重要发病因素。(9)X线检查可发现动脉壁钙化、骨质疏松和破坏、骨髓炎及骨关节病变等，一般作为常规检查。三.治疗常规(一)中医治疗1.内治法：早期即西医诊断为糖尿病足的0期、1期，通常分3型辨证治疗：(1)气阴两虚，络脉不和：治宜益气养阴，和血通脉。常用生脉饮、增液汤加赤芍、红花、水蛭、地龙等；(2)阳虚血瘀：治宜温经通阳，活血化瘀。常用制附片、细辛、桂枝等加活血化瘀之品；(3)热毒炽盛：治以清热解毒。代表方剂：四妙勇安汤、五味消毒饮。中期即西医诊断为糖尿病足的2期、3期，一般分3型辨证治疗：(1)热毒炽盛、湿热搏结：常用方剂仙方活命饮，五味消毒饮：代表药物如金银花、连翘、蒲公英、败酱草、花粉、白芷、皂刺、玄参等，祛湿可选黄柏、苍术、茯苓、茵陈等；(2)气血亏虚，瘀阻脉络：宜益气养血，化瘀通脉，常用药物有黄英、当归、川苜、红花、地龙等；(3)阳气亏虚，脉络闭阻：治宜温通阳气，化瘀通脉，常用药物：制附片、川乌、细辛、穿山甲、全竭、水蛭等。此期中后两证属正虚不能脱毒，当脱毒溃脓，可加用透脓散，药用黄匹、当归、川号、皂次、穿山甲等。晚期即西医诊断为糖尿病足的4期、5期，分3型辨证治疗：(1)肝肾阴虚，痰瘀互阻：治应补益肝肾，化瘀祛痰，方药可选：六味地黄汤、一贯煎加化痰活血通脉之品；(2)脾肾阳虚，脉络瘀阻：治应温补脾肾，活血通脉，药用：右归丸、实脾饮、当归四逆汤加乳香、没药、地龙等活血化瘀药；(3)气血两虚瘀阻证：治宜补益气血，祛瘀通络，脱毒生肌，当重用黄英、当归之品。2外治法：糖尿病足患者的溃疡坏疽以缺血、感染为特点，积极采用中西医结合外科清创是坏疽创面能否愈合的关键,并且必须遵循“给邪出路"、“祛腐生肌”的治疗原则。由于肢端血运差,中医谓“发于四末，药物难达"，故可局部应用中药达到控制感染、促进创面愈合的目的。(1)清热解毒法：为外治的主要方法，多用于急性感染期，综合文献，常用的清热解毒药物为：金银花、连翘、地丁、野菊花、蒲公英、黄连、黄柏、白芷、大黄、苦参等；可制成膏剂、散剂，外敷于创面周围红肿处，使感染局限，也称"箍围"。(2)活血化瘀法：多用于糖尿病足的感染控制期及创面愈合期，代表药物:乳香、没药、血竭、紫草、红花、赤芍、水蛭、地龙、鸡血藤等。(3)温通经脉法：适用于肾阳亏虚、寒邪阻络的糖尿病足患者，代表药物:桂枝、附片、细辛、花椒等。(4)祛腐生肌法：中医治疗糖尿病足局部溃疡，主要原则为早期多以“祛腐”为主，后期则以“收敛生肌"为主。"祛腐”药多用清热解毒合活血化瘀药物，"收敛生肌”药多选用黄匹、五倍子、苦参、白芨、炉甘石、珍珠粉、滑石、冰片、明砒等。外治法所采用的剂型，有外洗剂、熏洗剂、湿敷剂、膏剂、散剂及酊剂等，分泌物多时可用洗剂、散剂，分泌物少则用膏剂。感染期多采用清热解毒法，依病情的发展，脓液的减少，炎症的减轻，渐次改用活血化瘀、生肌敛疮的方法。(一)西医治疗1.控制血糖一般要求空腹血糖7.0mmolL,餐后血糖IOmmOl/L以内；2.扩张血管山葛若碱(654-2)2040毫克溶于生理盐水250毫升中静脉滴注，每天一次连续10天或2周为一疗程，或口服654-2片2030毫克，一日3次，可解除微血管痉挛、激活微血管自律运动、减少渗出、降低血粘度等，但有口干、皮肤潮红、心慌、腹胀、视物模糊等副作用。前列腺素E(PGE1)：凯时针20微克加入盐水100毫升慢速静脉滴注或加入生理盐水20毫升静脉推注，1014天为一疗程，其他同类药还有PG12、保达新等。3.抗感染轻度5染：常用的有效抗生素包括：口服消炎药如阿莫西林/克拉维酸钾、双氯青霉素、头抱氨不等;静脉滴注消炎药如头抱噗咻、氨平青霉素/舒巴坦、氯林可霉素等;常需用药24周。严重感染：严重感染可能导致截肢，危及患者生命。感染灶早期手术治疗，切除坏腐组织、切开与脚底腔隙引流。同时进行分泌物细菌培养，最好根据培养结果用抗生素。但培养结果出来之前，要考虑到烂脚处革兰阳性球菌、阴性杆菌和厌氧菌等多种感染易同时存在，选用广谱抗生素，同时辅以甲硝噗抗厌氧菌。根据溃疡恢复情况和全身状况，应用时间要长达4周以上。危及生命的感染：可联合应用氨茉青霉素/舒巴坦和氨曲南(泰能);哌拉西林/三喋巴坦和万古霉素;万古霉素、头泡他咤和甲硝哩;亚胺培南和西司他丁;氟哇诺酮类、万古霉素和甲硝噗等。4.换药换药的原则可概括为：(I)抗炎消毒。局部应用碘酒、酒精消毒，喷洒抗生素等。(2)减轻压力，尽量祛除局部水肿、引流出分泌物，必要时外科切开脓肿引流。同时敷料不要包得太紧，影响血供。(3)外科清创。尽量把坏死组织、隔膜、死骨等切除干净，把局部脓液等分泌物清理掉，露出新鲜肉芽组织，可用含分解酶的生物活性敷料，促进坏死组织自溶.(4)治疗一段时间后，坏脚皮温下降、水肿消退、伤口干燥后，可用含表皮生长因子的敷料继续换药，也可局部喷洒654-2、胰岛素等，同时切除干痂和不规则骨突出物，缝合皮肤或移植皮瓣等。四康复指导1.预防性教育：注意生活中的常见细节避免足部损伤如：选择合适鞋袜，走路不可过久，每天用温水洗脚，避免烫伤、擦伤、挠伤等损伤。2掌握饮食治疗的具体措施，按规定热量进食，定时进食，避免偏食、过食与绝食，采用清淡食品，使菜谱多样化，多食蔬菜。3应用降糖药物时，指导患者观察药物疗效、副作用及掌握其处理方法。4避免精神创伤及过度劳累。5定期门诊复查，平时外出时注意随带糖尿病治疗情况卡。