造口护理技术操作规程及评分标准.docx
造口护理(一)评估与观察要点1.评估患者的病情、意识、自理能力、活动程度、心理状态、家庭支持程度、经济情况。2.了解患者及家属对造口护理方法和知识的掌握程度。3.辨别造口的类型、功能状况及有无并发症，评估周围皮肤情况。(二)操作要点1.每日观察造口处血供及周围皮肤情况。(正常造口颜色与口腔颜色一致。)2.每日观察排出物的颜色、量、性状及气味。3.根据需要更换造口底盘及造口袋。(一件式造口袋3-5天更换，两件式造口袋8-10更换。夏季可缩短更换的时间)(1)更换时保护患者隐私，注意保暖。(2)一手固定造口周围皮肤，一手由上往下180°揭除造口袋。观察排出物的性状和颜色。(3)用温水清洗造口，顺序有外向内。禁用消毒液或强碱性肥皂清洗。(4)测量造口大小。(5)修剪造口底盘，剪裁的开口与造口粘膜之间保持l-2mm距离。如剪裁过大，排泄物接触造口周围皮肤容易破损,溃烂：剪裁过小，造口会受摩擦出血或肉芽组织增生。(6)粘贴造口底板时，把底板保护纸撕下，依造口位置由下自上粘贴，轻压内侧周围，再由内向外侧加压，使造口底板能紧贴在皮肤上。注意底板粘贴要平紧，不留皱褶，预防排泄物由折口流出，刺激皮肤。（7）夹毕造口袋下端开口。（三）指导要点1.引导患者主动参与造口的自我管理，告知患者及家属更换造口袋的详细操作步骤，小肠造口患者选择空腹时更换。2.告知患者和家属造口及其周围皮肤并发症的预防和处理方法。3.指导患者合理膳食，训练排便。4.向符合条件的患者介绍结肠灌洗的方法。（四）注意事项1.使用造口护理产品前要了解各种造口产品的特性，根据造口的不同特点选择造口护理产品，有条件的可咨询造口治疗师。2.移除造口袋时注意保护皮肤；粘贴造口袋前保证造口周围皮肤清洁干燥。3保持造口袋底盘与造口之间的空隙在合适的范围。4.避免做增加腹压的运动，以免形成造口旁疝。5.定期扩张造口，防止狭窄。6.对患者及家属进行饮食宣教，避免暴饮暴食或进食难消化的食物。目的1.收集排泄物，观察其性质、颜色及量。2.保持造口周围皮肤清洁，减轻异味，增加病人的舒适。3.帮助患者掌握造口护理的方法。用物护理车、护理垫、换药包、生理盐水、无菌手套、造口袋、剪刀、造口尺寸表、垫巾、护理单。必要时准备屏风、造口护理附件产品（造口粉、防漏膏、皮肤保护膜）1.衣帽整齐，洗手、戴口罩。2.将用物备齐，按顺序置于护理车上，推致病人床旁，核对患者床号、姓名、性别，操作的目的、方法及配合要点。必要时用屏风遮挡患者，协助患者摆好体位。3.解开腹部异物，暴露造口，铺垫巾在造口下方。4.观察造口处及周围皮肤有无异常，戴手套，一手固定造口周围皮肤，一手由上往下180°揭除造口袋。观察排出物的性状、颜色和量。5.用候子夹取生理盐水棉球，由外向内清洁造口及周围皮肤。若造口有出血或造口周围皮肤有破损时，可在造口及其周围皮肤撒上造口粉，可起到止血和保护造口周围皮肤的作用。6.用造口尺寸表测量造口大小。7.修剪造口底盘，剪裁的开口与造口粘膜之间保持l-2mm距离。如剪裁过大，排泄物接触造口周围皮肤容易破损，溃烂；剪裁过小，造口会受摩擦出血或肉芽组织增生。8.粘贴造口底板时，把底板保护纸撕下，依造口位置由下自上粘贴，轻压内侧周围，再由内向外侧加压，使造口底板能紧贴在皮肤上。注意底板粘贴要平紧，不留皱褶，预防排泄物由折口流出，刺激皮肤。9.夹毕造口袋下端开口。10脱去手套，协助患者穿好衣服，取舒适的卧位，整理床单位。11整理用物，洗手，记录。1.使用造口护理产品前要了解各种造口产品的特性，根据造口的不同特点选择造口护理产品，有条件的可咨询造口治疗师。2.移除造口袋时注意保护皮肤；粘贴造口袋前保证造口周围皮肤清洁干燥。3.保持造口袋底盘与造口之间的空隙在合适的范围。4.造口袋内容物满：V3或有渗漏时应及时清洗造口袋或更换造口袋。5.避免做增加腹压的运动，以免形成造口旁疝。6.定期扩张造口，防止狭窄。7,对患者及家属进行饮食宣教，避免暴饮暴食或进食难消化的食物。8.注意指导患者学会观察造口和进行自我护理。项a评分标准及细则分值扣分原因得分1.衣帽整齐、洗手带口罩。（一项不符合要求扣1分）2.用物备齐：护理车、护理垫、换药包、生理盐水、无菌手套、造口袋、剪刀、造口尺寸表、垫巾、护理单。必要时准备屏风、造口护理附件产品（造口粉、防漏膏、皮肤保护膜）3.明确目的，了解患者造口的类型，选用适合的造口护理产品3分6分6分1.将用物备齐,按顺序置于护理车上,推致病人床旁，核对患者床号、姓名、性别，操作的目的、方法及配合要点。必要时用屏风遮挡患者，协助患者摆好体位。2.解开腹部衣物，暴露造口，铺垫巾在造口下方。3.观察造口处及周围皮肤有无异常，戴手套，一手固定造口周围皮肤，一手由上往下180°揭除造口袋。观察排出物的性状、颜色和量。4.用候子夹取生理盐水棉球，由外向内清洁造口及周围皮肤。5.若造口有出血或造口周围皮肤有破损时,可在造口及其周围皮肤撒上造口粉,可起到止血和保护造口周围皮肤的作用。6.用造口尺寸表测量造口大小。7.粘贴造口底板时，把底板保护纸撕下，依造口位置由下自上粘贴,轻压内侧周围,再由内向外侧加压，使造口底板能紧贴在皮肤上。8.夹毕造口袋下端开口。9.脱去手套，协助患者穿好衣服，取舒适的卧位，整理床单位。10整理用物，洗手，记录。10分5分10分10分5分5分5分5分5分全程质量分25分1.为患者选择合适的造口护理用品。2.操作过程与患者沟通，了解患者需求。3.对患者及家属进行饮食宣教，避免暴饮暴食或进食难消化的食物。4.注意指导患者学会观察造口和进行自我护理。10分5分5分5分
