肠道屏障功能障碍临床诊治建议.ppt
肠屏障功能障碍临床诊治建议肠屏障功能障碍临床诊治建议(2006年年中华医学会消化病学分会制定)肠屏障功能障碍的概念肠屏障功能障碍的概念 肠屏障功能障碍是指各种原因引起的肠肠屏障功能障碍是指各种原因引起的肠黏膜损伤、萎缩、肠通透性增加、肠菌黏膜损伤、萎缩、肠通透性增加、肠菌群失调、从而导致细菌和群失调、从而导致细菌和(或或)内毒素易位内毒素易位,并可诱发和并可诱发和(或或)加重全身炎症反应和多器加重全身炎症反应和多器官功能障碍官功能障碍。肠屏障功能障碍对危重疾病的发生、发肠屏障功能障碍对危重疾病的发生、发展、转归有重要影响。在危重病人中较展、转归有重要影响。在危重病人中较常见常见,但目前尚缺少较为客观的临床标准但目前尚缺少较为客观的临床标准与统一的治疗方案与统一的治疗方案.病因 1.原发于肠道的疾病原发于肠道的疾病:如炎症性肠病。如炎症性肠病。2.其他消化系统疾病其他消化系统疾病:如重症胰腺炎、重症胆如重症胰腺炎、重症胆管炎、肝硬化管炎、肝硬化(失代偿期失代偿期)。3.各种理化损伤各种理化损伤:如化疗或放疗。如化疗或放疗。4.其他脏器功能不全其他脏器功能不全:心、肺、肾功能不全。心、肺、肾功能不全。5.危重疾病危重疾病:严重创伤、休克、感染、烧伤严重创伤、休克、感染、烧伤等。等。6其他其他:饥饿、营养不良、长期全肠道营饥饿、营养不良、长期全肠道营养等。养等。以上病因可导致肠黏膜萎缩、肠通透性增加、肠以上病因可导致肠黏膜萎缩、肠通透性增加、肠上皮细胞受损、肠局部免疫功能受损、肠菌群失上皮细胞受损、肠局部免疫功能受损、肠菌群失调和肠动力障碍。调和肠动力障碍。诊断方法1.临床症状2.体征3.辅助检查临床症状 1.原发病的各种症状。2.在原发病的基础上出现腹痛、腹胀、腹泻(或)便秘、下消化道大量出血、肛门排气停止(或)减少等,常伴有消化、吸收功能障碍,可出现不能耐受食物等症状。体征体征 除原发病体征外除原发病体征外,可出现消化道体征可出现消化道体征如腹胀、肠鸣音变化如腹胀、肠鸣音变化(肠鸣音减少或肠鸣音减少或消失多见消失多见).辅助检查辅助检查一.肠通透性的检查:可根据具体条件选用.(1)糖分子探针:如甘露醇和乳果糖比值(L/M).甘露醇和乳果糖在体内不代谢,受肠腔内渗透压影响较小,从肠道入血后由尿中排除,可在尿中准确进行定量测量.辅助检查辅助检查(2)血浆内毒素水平:可在一定程度上反映肠通透性的改变.辅助检查辅助检查(3)血浆二胺氧化酶(DAO)活性。DAO是人类和所有哺乳动物肠黏膜上绒毛细胞中具有高度活性的细胞内酶，以空回肠中黏膜细胞活性最高血浆DAO增高，提示有肠道黏膜屏障破坏 肠黏膜损伤检查肠黏膜损伤检查 测定D-乳酸水平。D-乳酸是细菌代谢、裂解的产物,肠缺血等原因致肠黏膜细胞损伤肠黏膜细胞损伤,细胞间细胞间紧密连接破坏紧密连接破坏,肠通透性增加后肠通透性增加后,肠中的肠中的D-乳酸经受损黏膜入血乳酸经受损黏膜入血,故测定血中故测定血中D-乳酸乳酸含量可反映肠黏膜损伤程度和肠通透性含量可反映肠黏膜损伤程度和肠通透性变化变化.肠缺血指标检查肠缺血指标检查尿24h肠型脂肪酸结合蛋白(IFABP)含量测定IFABP是反映早期肠缺血的指标。其他检查其他检查1.血培养,腹水培养与常规检查。2.腹部平片、粪便球杆菌比例检查。其他有条件的单位可根据情况选择下列检查:1.肠通透性检查测定肠通透性检查测定 同位素51Cr乙二胺四乙酸(EDTA)、99Tc二乙三胺五乙酸(DTPA)和125I-白蛋白,口服同位素标记的EDTA等,然后用计数仪测量尿液中放射性活度.2.肠转运时间肠转运时间:可通过24h钡条排除率来测定,需视患者条件谨慎实施3.肠菌群监测肠菌群监测:粪便细菌培养或应用肠杆菌基因重复一致序列-PCR(ERIC-PCR)指纹图动态监测具有一定的参考价值。4.病理检查肠黏膜活检,观察黏膜绒毛厚度,隐窝深度等。5.肠局部免疫功能检查肠局部免疫功能检查:粪便SlgA测定。四四.诊断依据诊断依据 建议将下述5项作为肠屏障功能障碍的主要诊断依据:(1).患者存在可能导致肠屏障功能障碍的危重疾病.(2).在原发病基础上出现腹痛、腹胀、腹泻（或）便秘或消化道出血,不能耐受食物等症状以及肠鸣音减弱或消失等体征(需要排除麻醉和药物引起的肠鸣音变化).(3).血浆内毒素水平增高(ELLSA法55.34EU/L)(4).肠通透性增加 (高效液相色谱分析L/M0.178)或肠低灌注(尿液24hIFABP,ELISA法17ng).(5).血、腹水培养细菌阳性而无其他明确的感染病灶.+为诊断所必须条件,+项或+项可基本确诊,具备+项可作为拟诊病例.五五.治疗原则治疗原则一.积极治疗引起肠屏障功能障碍的原发疾病.二.血管活性药物:可酌情使用活血化瘀 类药物,以改善肠微循环,维持肠道足够的氧供。三.合理实施营养支持治疗:全胃肠外营养对于改善患者营养状态有积极作用,但其实施时间不宜太才长。肠内营养有助于保持肠屏障功能,提高免疫力,减轻对创伤的高代谢反应.危重患者肠内营养可在内环境进入稳定状态后给予一些特殊营养物质,如谷氨酰胺、精氨酸、w-不饱和脂肪酸、核苷酸等,可改善肠和全身免疫功能,增强对肠结构和功能的保护作用。四.合理应用抗生素,避免发生菌群失衡:适当补充益生菌,保持肠菌群结构。必要时应用肠道不吸收的抗生素行选择性肠去污染治疗,以改善肠微生态环境。五.应用促进肠黏膜修复药物:如人重组生长激素等药物可能有助于维护肠屏障结构的完整性。六.合理应用肠动力药。七.中医药:采用辨证论治对恢复肠道功能与保护肠屏障功能有一定疗效。
