诊断性可弯曲支气管镜应用指南解读.ppt

诊断性可弯曲支气管镜应用指南解读诊断性可弯曲支气管镜应用指南解读（2008）l支气管镜检查的适应证及禁忌证l支气管镜检查的术前准备及注意事项l支气管镜检查的术中监护及操作l重症监护室的支气管镜检查l术后处理l支气管镜的清洗和消毒l医务人员的防护诊断性可弯曲支气管镜应用指南（诊断性可弯曲支气管镜应用指南（2008）l可弯曲支气管镜(包括纤维支气管镜、电子支气管镜；以下简称支气管镜)检查是呼吸系统疾病临床诊断和治疗的重要手段，并已在临床广泛应用。l诊断性可弯曲支气管镜应用指南(2008年版)(以下简称指南)在中华医学会呼吸病学分会2000年公布的纤维支气管镜(可弯曲支气管镜)临床应用指南(草案)的基础上进行了修订及增补。而支气管镜下的治疗领域涉及范围广，技术要求相对复杂，故本指南未涉及相关内容。诊断性可弯曲支气管镜应用指南（诊断性可弯曲支气管镜应用指南（2008）l本指南在增加了支气管镜清洗和消毒及医务人员防护等内容的基础上，综合国内外的相关文献，按照循证医学的原则对相关内容进行了分级，目的是进一步规范支气管镜检查的操作，提高疾病的检出率，减少相关不良事件及并发症的发生。诊断性可弯曲支气管镜应用指南（诊断性可弯曲支气管镜应用指南（2008）l证据级别及推荐等级证据级别证据类别a来源于随机对照试验的荟萃分析b至少有一项随机对照试验a至少有一项非随机化但设计完备的对照试验b至少有一项设计完备的其他实验性研究来源于设计完备的非实验性的描述性研究，如相似性研究，平行研究，病例对照研究等来源于专业委员会的报告意见或权威专家的临床经验推荐等级推荐类型A(a b 水平)要求文献中至少有一项随机对照试验，且总体质量高，有连贯性，并与所推荐内容直接相关B(a b 水平)要求有严格实施的临床研究，但并不一定是随机化临床试验，与所推荐内容相关C(水平)要求证据来源于专业委员会报告，意见或权威专家的临床经验，但缺乏直接的高质量应用研究一、支气管镜检查的适应证及禁忌证一、支气管镜检查的适应证及禁忌证（一）适应证l1不明原因的慢性咳嗽。支气管镜对于诊断支气管结核、异物吸入及气道良、恶性肿瘤等具有重要价值。l2不明原因的咯血或痰中带血。尤其是40岁以上的患者，持续一周以上的咯血或痰中带血。支气管镜检查有助于明确出血部位和出血原因。l3不明原因的局限性哮鸣音。支气管镜有助于查明气道阻塞的原因、部位及性质。l4不明原因的声音嘶哑。可能因喉返神经受累引起的声带麻痹和气道内新生物等所致。l5痰中发现癌细胞或可疑癌细胞。一、支气管镜检查的适应证及禁忌证一、支气管镜检查的适应证及禁忌证l6X线胸片和(或)CT检查提示肺不张、肺部结节或块影、阻塞性肺炎、炎症不吸收、肺部弥漫性病变、肺门和(或)纵隔淋巴结肿大、气管支气管狭窄以及原因未明的胸腔积液等异常改变者。l7肺部手术前检查，对指导手术切除部位、范围及估计预后有参考价值。l8胸部外伤、怀疑有气管支气管裂伤或断裂，支气管镜检查常可明确诊断。l9肺或支气管感染性疾病(包括免疫抑制患者支气管肺部感染)的病因学诊断，如通过气管吸引、保护性标本刷或支气管肺泡灌洗(BAL)获取标本进行培养等。l10机械通气时的气道管理。l11.疑有气管、支气管瘘的确诊。一、支气管镜检查的适应证及禁忌证一、支气管镜检查的适应证及禁忌证 (二)禁忌证 支气管镜检查开展至今，已积累了丰富的经验，其禁忌证范围亦日趋缩小，或仅属于相对禁忌。但在下列情况下行支气管镜检查发生并发症的风险显著高于一般人群，应慎重权衡利弊后再决定是否进行检查。一、支气管镜检查的适应证及禁忌证一、支气管镜检查的适应证及禁忌证l1活动性大咯血。若必须要行支气管镜检查时，应在建立人工气道后进行，以降低窒息发生的风险。l2严重的高血压及心律失常。l3新近发生的心肌梗死或有不稳定心绞痛发作史。l4严重心、肺功能障碍。一、支气管镜检查的适应证及禁忌证一、支气管镜检查的适应证及禁忌证l5不能纠正的出血倾向，如凝血功能严重障碍、尿毒症及严重的肺动脉高压等。l6严重的上腔静脉阻塞综合征，因纤维支气管镜检查易导致喉头水肿和严重的出血。l7疑有主动脉瘤。l8多发性肺大疱。l9全身情况极度衰竭。二、支气管镜检查的术前准备及注意事项二、支气管镜检查的术前准备及注意事项(一)患者的告知及知情同意l1将支气管镜检查过程中可能出现的问题向患者提供口头或书面指导，可以提高其对操作的耐受性。Bl2所有患者在接受检查前须书面告知相关风险，并签署知情同意书。Cl3检查过程须有家属陪同，以便于在不良事件发生时能及时进行医患问的沟通。C二、支气管镜检查的术前准备及注意事项二、支气管镜检查的术前准备及注意事项(二)术前准备l1检查前需要详细询问患者病史，测量血压及进行心、肺功能检查。Cl2每位患者必须拍摄x线正和(或)侧位胸片，必要时行胸部cT检查，以确定病变部位。Cl3支气管镜检查前4 h开始禁食，检查前2 h开始禁饮水。Bl4需要静脉应用镇静剂者应在给药前建立静脉通道，并保留至术后恢复期结束。Cl5阿托品在检查前无需常规应用。Bl6对于拟行经支气管活检的患者，应在检查前检测血小板计数、凝血酶原时间和部分凝血活酶时间。C二、支气管镜检查的术前准备及注意事项二、支气管镜检查的术前准备及注意事项(三)特殊患者的处理l1对疑有慢性阻塞性肺疾病(COPD)的患者应测定肺功能。若肺功能重度下降FEV140预计值和(或)SaO2 14 cm H2O(1cm H2O=0.098 kPa)、不能耐受分钟通气量的减少、检查前依赖高浓度氧疗；(2)颅内压高；(3)PT的INR1.5；(4)血小板20 x 109L；(5)气管套管直径7.5 mm。C五、术后处理五、术后处理l1部分患者(特别是肺功能损害和使用镇静剂后的患者)在支气管镜检查后，仍需要持续吸氧一段时间。Bl2一般应在2 h后才可进食、饮水，以免因咽喉仍处于麻醉状态而导致误吸。Cl3对于行TBLB的患者，应在活检1 h后进行胸部影像学检查，以排除气胸。Bl4应通过口头及书面形式告知已行TBLB的患者，在离开医院后仍有发生气胸的可能。Cl5对使用镇静剂的患者，应口头及书面建议其在24 h内不要驾车、签署法律文件或操作机械设备。Cl6使用镇静剂的门诊患者，最好有人陪伴回家。对于老年人或行TBLB的高危患者，当日应有人在家中陪夜。Cl7部分患者在支气管镜检查后，肺巨噬细胞释放的某些炎性介质可致患者出现一过性发热，通常不需要进行特别处理，但需与术后感染进行鉴别。B六、支气管镜的清洗和消毒六、支气管镜的清洗和消毒l1检查开始前、所有检查完成后及2位受检者之间，都应对支气管镜进行清洗和消毒。Bl2支气管镜的清洗和消毒应由受过训练的专业人员在专用房间内进行。Cl3如果是使用现配的消毒剂或消毒剂需要反复使用多日，必须常规检测消毒剂的浓度。Cl4清洁过程的第一步也是最重要的一步，应用洗涤剂彻底清洗支气管镜。Bl5每次使用后要更换清洗剂，清洁毛刷要使用一次性产品或在使用后进行灭菌或高度消毒水平的清洁处理。Cl6戊二醛对分枝杆菌起效较慢，过氧乙酸、二氧化氯和过氧化氢则起效较快(5 min)，且较戊二醛的刺激性小，但较容易损伤支气管镜和清洗用具，稳定性也较差，且价格较贵。B六、支气管镜的清洗和消毒六、支气管镜的清洗和消毒l7采用2戊二醛进行手工或自动消毒时，支气管镜的浸泡时间不得少于20 min。Bl8对于已知或怀疑非典型分枝杆菌感染的患者及有呼吸系统症状的人类免疫缺陷病毒(HIV)阳性者，在检查完成后，支气管镜的浸泡时间应延长至60 min。Bl9一些在水中生长的分枝杆菌(如龟分枝杆菌)对戊二醛耐受性极强，必须使用可释放氯的消毒剂或过氧乙酸消毒水过滤器。B l10对乙型肝炎、HIV阳性以及怀疑结核的患者，应安排在每次检查的最后进行检查。Cl11为最大限度减少工作人员与消毒剂及消毒剂挥发气体的接触，推荐使用自动清洗消毒机对支气管镜进行清洗和消毒。Bl12自动清洗消毒机必须设有消毒槽、浸洗盘和各种液体通道，并常规对自动洗镜机及其配件进行检测和消毒。B六、支气管镜的清洗和消毒六、支气管镜的清洗和消毒l13最后冲洗支气管镜时，必须使用灭菌水或无菌水，也可以用过滤水(使用02mm过滤器过滤)。Bl14若冲洗用水的质量难以保证时，应采用70的乙醇擦洗支气管镜的外表面，并冲洗管腔，这样可以杀灭包括分枝杆菌在内的非芽胞菌，且乙醇挥发后管腔会迅速干燥。在每次检查完毕及支气管镜存放前，也推荐使用这种方法。Bl15对于热稳定的部件或配件(如活检钳)需用机械清洗装置(如超声清洗机)进行清洗，然后进行高压灭菌或其他灭菌处理。Cl16所有冲洗用水通道(水槽、过滤器及管道)的设计都应方便常规清洗和消毒。Bl17支气管镜室应建立内镜清洗消毒登记制度，登记内容应当包括患者姓名、使用内镜及其他重复使用的器械编号、清洗时间、消毒时间以及操作人员姓名等事项。C六、支气管镜的清洗和消毒六、支气管镜的清洗和消毒l18储存支气管镜前须在专门的地点进行干燥，最好要有空气干燥设备。Cl19支气管镜必须悬挂储存，并且要保持环境干燥。Cl20建立工作人员培训制度，当引进新型号的支气管镜或处理设备时，一定要准备相应的技术说明书。Cl21对处理过程中的每个环节要分别进行常规微生物学检测，以便一旦发生感染暴发可找到相关环节。当怀疑有污染时，培养范围必须包括支气管镜及其器械、自来水及清洗、消毒处理设备。Cl22当怀疑有感染或假性感染发生时，要向感染监控机构、支气管镜生产商、疾病预防和控制中心及卫生行政部门通报情况。C七、医务人员的防护七、医务人员的防护l1所有医务人员应接种乙型肝炎和结核分枝杆菌疫苗，在适当的时候检测机体的免疫状态，并行结核菌素纯蛋白衍生物试验。Bl2在行支气管镜检查过程中，医务人员应穿戴防护用具(包括隔离衣或塑料围裙、口罩、护目镜和手套)。Cl3对多重耐药结核分枝杆菌感染或高度怀疑结核的患者进行支气管镜检查时，医务人员必须配戴高级防微粒子口罩。Cl4医务人员应使用无粉末乳胶或非乳胶手套，不要用粉末乳胶手套。Bl5针状活检钳等锐利附件的清洗应格外小心，以防止医务人员被刺伤。Cl6工作中可能与醛类物质接触的所有医务人员均应在参加工作前进行体检；参加工作后，职业保健部门应定期检查其肺功能，了解其有无不适主诉。C七、医务人员的防护七、医务人员的防护l7为了尽可能避免医务人员与消毒剂接触，支气管镜最好在装有自动通风系统的专用房间内消毒，有条件者在烟尘柜中进行更好。Cl8在清洗和消毒器械过程中，医务人员应穿戴防护用具靛质手套(nitrile gloves)、能保护双眼及呼吸道的口罩及塑料隔离衣，以免受到溅出的污水、雾化液和蒸气的侵害。Cl9使用一次性附件(尤其是注射针)可以减少医务人员在清洁器械过程中被感染的危险。Cl10为了避免医务人员与消毒剂接触，应尽可能使用高压蒸汽灭菌器械或一次性器械。Cl11从事支气管镜操作的专业人员，应该接受有关患者护理、感染控制、器械清洁(包括醛类物质的安全使用及在器械清洁过程中可能危害健康的因素)等知识的培训。C谢谢！谢谢！蒋蒋XX，女，女，37岁岁咳嗽半年咳嗽半年lCT：右上肺不张l支气管镜检诊断：气管、右侧支气管内膜结核l刷检：找到抗酸杆菌气管下段 右主支BACK姚姚XX，女，女，53岁岁咳嗽咳嗽10年年lCT：右中叶病变l支气管镜检诊断：右中叶内分支异物BACK许许XX，男，男，52岁岁咳嗽、咳痰、气促咳嗽、咳痰、气促1周周lCT：左上肺渗出、实变及部分不张，左上叶支气管开口稍窄许许XX，男，男，52岁岁咳嗽、咳痰、气促咳嗽、咳痰、气促1周周l支气管镜下见左上叶上部可见肿块将开口阻塞许许XX，男，男，52岁岁咳嗽、咳痰、气促咳嗽、咳痰、气促1周周l病检：脂肪组织明显增生并浸润到粘液腺之间周周XX，男，男，48岁岁咳嗽胸痛咳嗽胸痛2月月l支气管镜下见左下叶基底支新生物l病检：中分化腺癌BACK龚龚XX，男，男，59岁岁咳嗽、咳痰、痰中带血半月咳嗽、咳痰、痰中带血半月lCT：右上肺空洞l支气管镜检诊断：右上后支活