非心脏手术围手术期心血管疾病评估.ppt

非心脏手术围手术期心血管非心脏手术围手术期心血管疾病评估疾病评估Page 2声明以下建议均以以下建议均以2007年美国非心脏手术围手术期心年美国非心脏手术围手术期心血管疾病评估与治疗指南为依据。血管疾病评估与治疗指南为依据。Page 2术前心脏评估的目的及意义Page 3评估的目的1、降低目前围手术期心脏风险；、降低目前围手术期心脏风险；2、评估术后危险分层和对、评估术后危险分层和对CAD危险因素进行干危险因素进行干预的必要性。预的必要性。Page 4评估的临床影响1、改变手术操作；、改变手术操作；2、延期或取消手术；、延期或取消手术；3、发现严重心脏疾病或存在这种疾病风险的患、发现严重心脏疾病或存在这种疾病风险的患者；者；Page 5评估对象1、已知冠状动脉疾病或新出现的体征或症状提、已知冠状动脉疾病或新出现的体征或症状提示存在示存在CAD的患者；的患者；该类患者应当进行基线心脏评估该类患者应当进行基线心脏评估2、年龄、年龄50岁，无症状患者；岁，无症状患者；该类患者应进行更为全面病史和物理检查评估该类患者应进行更为全面病史和物理检查评估Page 6评估方法Page 7评估的一般方法选择的术前心脏评估方法必须适合于需要评估的选择的术前心脏评估方法必须适合于需要评估的情况和外科疾病的性质。情况和外科疾病的性质。急诊手术，术前评估必须限于简单而重要的检查，急诊手术，术前评估必须限于简单而重要的检查，可以在术后进行全面的评估。可以在术后进行全面的评估。Page 8病史Page 9 疾病疾病举例举例急性冠脉综合征急性冠脉综合征不稳或严重心绞痛（不稳或严重心绞痛（CCS或或级级）；近期心肌梗死）；近期心肌梗死失代偿性心力衰竭（失代偿性心力衰竭（NYHA心功能分级心功能分级 级；级；恶化或新发心力衰竭恶化或新发心力衰竭）严重心律失常严重心律失常高度房室传导阻滞高度房室传导阻滞莫氏莫氏型房室传导阻滞型房室传导阻滞度房室传导阻滞度房室传导阻滞症状性室性心律失常症状性室性心律失常心室率难以控制的室上性心律失常（包括房颤）（静息心室率难以控制的室上性心律失常（包括房颤）（静息HR 100bpm）症状性心动过缓症状性心动过缓新发的室性心律失常新发的室性心律失常严重心脏瓣膜病严重心脏瓣膜病严重主动脉瓣狭窄（平均压力梯度严重主动脉瓣狭窄（平均压力梯度 40mmHg，主动脉瓣口，主动脉瓣口面积面积 1cm2，或有症状），或有症状）有症状的二尖瓣狭窄（进行性劳力性呼吸困难、劳累性先兆有症状的二尖瓣狭窄（进行性劳力性呼吸困难、劳累性先兆晕厥或心力衰竭）晕厥或心力衰竭）非心脏手术前需要进行评估和治疗的活动性心脏病非心脏手术前需要进行评估和治疗的活动性心脏病临床危险因素临床危险因素替代了中等危险类别：临床危险因素替代了中等危险类别：缺血性心脏病史缺血性心脏病史代偿性或既往心力衰竭史代偿性或既往心力衰竭史脑血管疾病史脑血管疾病史糖尿病糖尿病肾功能不全肾功能不全Page 10次要因素次要心血管疾病预测因素：次要心血管疾病预测因素：高龄（高龄（70岁）岁）ECG异常（左室肥厚、左束支传导阻滞和异常（左室肥厚、左束支传导阻滞和ST-T异异常）常）非窦性心律失常和难以控制的高血压非窦性心律失常和难以控制的高血压以上因素没有证明可以独立增加围手术期风险以上因素没有证明可以独立增加围手术期风险Page 11非心脏外科手术的心脏危险非心脏外科手术的心脏危险分层分层Page 12危险分层危险分层手术举例手术举例血管（报告的心脏危险通常大于血管（报告的心脏危险通常大于5%）主动脉和其他大血管手术主动脉和其他大血管手术外周血管手术外周血管手术中危（报告的心脏危险中危（报告的心脏危险1%5%）腹腔和胸腔手术腹腔和胸腔手术颈动脉内膜切除术颈动脉内膜切除术头、颈部手术头、颈部手术整形外科手术整形外科手术前列腺手术前列腺手术低危低危（报告的心脏风险通常（报告的心脏风险通常1%）内镜检查内镜检查表浅组织手术表浅组织手术白内障手术白内障手术乳腺手术乳腺手术门诊手术门诊手术心脏性死亡和非致命性心肌梗死的联合发生率心脏性死亡和非致命性心肌梗死的联合发生率此类手术不需要过多的术前心脏检查此类手术不需要过多的术前心脏检查术前心脏评估步骤Page 13是否需要急诊是否需要急诊非心脏手术？非心脏手术？进手进手 术室术室围手术期监测、术后风险分围手术期监测、术后风险分层和危险因素处理层和危险因素处理 活动性活动性 心脏病心脏病 按照按照ACC/AHA指指南评估和治疗南评估和治疗考虑进手术室考虑进手术室 低危低危 手术手术进行择期进行择期外科手术外科手术做功能力良好（做功能力良好（MET 4）且无症状且无症状进行择期进行择期外科手术外科手术血管外科手术血管外科手术中危外科手术中危外科手术血管外科手术血管外科手术中危外科手术中危外科手术考虑可能改变考虑可能改变治疗的检查治疗的检查控制心率情况下进行择期外科手术（控制心率情况下进行择期外科手术（a类，类，LOEB）或者考虑进行可导致治疗改变的无创检查（或者考虑进行可导致治疗改变的无创检查（b类，类，LEOB）进行进行择期择期外科手术外科手术第一步第一步第二步第二步第三步第三步第四步第四步第五步第五步是是(类类 LOEC）是是(类类 LOEB）类类 LOEB否否否否否否否或不详否或不详3个临床危险因素个临床危险因素02个临床危险因素个临床危险因素无临床危险因素无临床危险因素类类 LOEB(类类 LOEB)a类类LOEB否否否否否否针对特定疾病的方法冠心病询问病史以及查体必须弄清以下问题：询问病史以及查体必须弄清以下问题：1、心肌缺血阈值是多少？、心肌缺血阈值是多少？2、患者心功如何？、患者心功如何？3、患者是否接受了最佳药物治疗？、患者是否接受了最佳药物治疗？4、警惕症状不典型或因严重的关节病变或外周、警惕症状不典型或因严重的关节病变或外周血管疾病导致功能受限，使这类患者的临床表现血管疾病导致功能受限，使这类患者的临床表现往往不明显。往往不明显。Page 15证据显示非心脏手术前接受冠状动脉血管重建的证据显示非心脏手术前接受冠状动脉血管重建的价值有限，因此术前冠脉造影检查仅限于那些可价值有限，因此术前冠脉造影检查仅限于那些可以从血管重建获益的患者。以从血管重建获益的患者。Page 16高血压1、如果初步评估确定高血压属于轻或中度、如果初步评估确定高血压属于轻或中度（SBP 180mmHg且舒张压且舒张压 110mmHg），），而且没有相关的代谢或心血管异常，则没有证据而且没有相关的代谢或心血管异常，则没有证据表明推迟手术会带来益处。表明推迟手术会带来益处。2、围手术期继续使用降压药物。应特别小心避、围手术期继续使用降压药物。应特别小心避免停用免停用-受体阻滞剂与可乐定，对于无法口服药受体阻滞剂与可乐定，对于无法口服药物的患者可静脉给予物的患者可静脉给予-受体阻滞剂和经皮给予可受体阻滞剂和经皮给予可乐定。乐定。Page 173、对于、对于3级高血压（级高血压（SBP 180mmHg且舒张压且舒张压 110mmHg），需要权衡推迟手术使降压药物效），需要权衡推迟手术使降压药物效果达到最佳益处与推迟手术带来的风险。果达到最佳益处与推迟手术带来的风险。4、术前高血压患者似乎比正常血压患者更易发、术前高血压患者似乎比正常血压患者更易发生书中低血压，尤其是服用生书中低血压，尤其是服用RAS阻断剂这个现象阻断剂这个现象更为突出。有研究者建议手术当天清晨停用更为突出。有研究者建议手术当天清晨停用RAS阻断剂，术后血容量正常后，再考虑重新使用。阻断剂，术后血容量正常后，再考虑重新使用。Page 18心律失常和传导障碍1、应用持续、应用持续ECG监测的详细研究发现：无症状监测的详细研究发现：无症状性室性心律失常（包括成对室性早搏和非持续性性室性心律失常（包括成对室性早搏和非持续性室性心动过速）与非心脏手术后心脏并发症的增室性心动过速）与非心脏手术后心脏并发症的增加无关。加无关。出现围手术期心律失常时，应当去寻找潜在的出现围手术期心律失常时，应当去寻找潜在的心肺疾病、心肌缺血或心肌梗死、药物毒性或代心肺疾病、心肌缺血或心肌梗死、药物毒性或代谢紊乱。谢紊乱。Page 192、持续性室上性心动过速可能需要电复律或药、持续性室上性心动过速可能需要电复律或药物复律；物复律；3、房扑或房颤可以采用、房扑或房颤可以采用受体阻滞剂、钙离子拮受体阻滞剂、钙离子拮抗剂或地高辛来控制心率。首选抗剂或地高辛来控制心率。首选受体阻滞剂，受体阻滞剂，而地高辛疗效最差。而地高辛疗效最差。4、术前因慢性房颤长期服用抗凝药物，术前数、术前因慢性房颤长期服用抗凝药物，术前数天必须停用，如果经评估存在血栓栓塞风险，应天必须停用，如果经评估存在血栓栓塞风险，应使用低分子肝素或普通肝素替代。使用低分子肝素或普通肝素替代。Page 205、高度心脏传导异常，如完全性房室传导阻滞，、高度心脏传导异常，如完全性房室传导阻滞，如果是非预期的，可能会增加手术风险，并可能如果是非预期的，可能会增加手术风险，并可能需要安装临时或永久起搏器。需要安装临时或永久起搏器。6、室内传导阻滞甚至左或右束支但是无高度传、室内传导阻滞甚至左或右束支但是无高度传导阻滞病史或症状的患者，很少在围手术期进展导阻滞病史或症状的患者，很少在围手术期进展为高度房室传导阻滞。为高度房室传导阻滞。Page 21植入的起搏器和ICD电灼时产生的电流可导致植入装置的多种反应：电灼时产生的电流可导致植入装置的多种反应：1、暂时性或永久性返回备用脉冲、复位或噪音、暂时性或永久性返回备用脉冲、复位或噪音反转起搏模式；反转起搏模式；2、起搏器输出的暂时或永久性抑制；、起搏器输出的暂时或永久性抑制；3、由于激活频率应答敏感器导致起搏频率加速；、由于激活频率应答敏感器导致起搏频率加速；4、由于电气噪声催化导致、由于电气噪声催化导致ICD放电或电极尖端的放电或电极尖端的心肌损伤，可导致不能感知和（或）夺获。心肌损伤，可导致不能感知和（或）夺获。Page 22携带携带ICD或起搏器的患者发生有害电磁干扰的可或起搏器的患者发生有害电磁干扰的可能性和潜在的临床影响受到许多因素的影响包括：能性和潜在的临床影响受到许多因素的影响包括：1、患者是否为起搏器依赖、患者是否为起搏器依赖2、起搏器电极是双极还是单极、起搏器电极是双极还是单极3、电灼器是单极还是双极、电灼器是单极还是双极4、电灼位置距离起搏器和起搏器电极的相对距、电灼位置距离起搏器和起搏器电极的相对距离离以上因素连同手术的紧急程度和类型以及现有的以上因素连同手术的紧急程度和类型以及现有的使用经验，最终决定在某一特定的机构进行评估使用经验，最终决定在某一特定的机构进行评估的类型和程度。的类型和程度。Page 23如果患者为非起搏器依赖和（或）灼烧距离较远如果患者为非起搏器依赖和（或）灼烧距离较远并且电灼时间较短，同时手术小组能够检测并且电灼时间较短，同时手术小组能够检测ECG和脉搏氧饱和度（甚至当灼烧的电干扰影响了和脉搏氧饱和度（甚至当灼烧的电干扰影响了ECG时也可测定脉搏），可能完全不必咨询起搏时也可测定脉搏），可能完全不必咨询起搏器。器。Page 24做过PCI患者围手术期处理择期或非择期非心脏手术前成功进行择期或非择期非心脏手术前成功进行PCI（无论（无论是否置入支架）的患者，是否置入支架）的患者，PCI术后多长时间可以术后多长时间可以施行手术还没有定论。施行手术还没有定论。由于缺乏高质量的证据，目前建议的球囊血管成由于缺乏高质量的证据，目前建议的球囊血管成形术、金属裸支架置入和药物洗脱支架的非心脏形术、金属裸支架置入和药物洗脱支架的非心脏手术时机为别为手术时机为别为14天、天、30-45天、天、365天。天。Page 25围手术期心血管药物维持问题Page 26抗血小板治疗的相关风险与单用阿司匹林相比，阿司匹林联合氯吡格雷双与单用阿司匹林相比，阿司匹林联合氯吡格雷双重抗血小板治疗使严重出血的绝对风险增加了重抗血小板治