[精华]糖皮质激素在皮肤科的应用.ppt

n肾上腺皮质分泌多种激素，糖皮质激素是类固醇中最主要的，由肾上腺皮质的束状带产生。对三大代谢，尤其是糖代谢有重要影响，超生理量的糖皮质激素具有抗炎、抗毒、抗免疫等作用。n糖皮质激素分为天然及人工合成两种。糖皮质类固醇的结构糖皮质类固醇的结构吸收与排泄-外源性的糖皮质激素在空肠上端被吸收，人工合成的糖皮质激素与蛋白结合的能力低于内源性糖皮质激素，因此，合成的糖皮质激素有更多的游离部份可以被利用。-内源性糖皮质激素分泌入血后，80%90%与血浆蛋白结合，极少部份游离。-糖皮质激素的分解代谢主要在肝脏中进行正常下丘脑-垂体-肾上腺轴（HPA轴）ACTH和皮质醇均有昼夜节律ACTH在睡眠35小时后，凌晨4时左右，分泌幅度开始上升，在觉醒前或觉醒时达到高峰，上午呈下降趋势，夜晚达到最低水平。在ACTH的作用下，肾上腺皮质的束状带分泌糖皮质激素，主要是氢化可的松，尚有少量可的松。正常人一日分泌的基础量为20mg30mg/d氢化可的松（相当于人工合成激素泼尼松5mg7.5mg/d）早晨68时分泌量最多，约占一日总量的2/3，下午45时为早晨量的一半，0时最低。短期（23天）缺乏睡眠不会改变其节律，较长时间改变睡眠一觉醒习惯，需要12周时间重建节律作用机制n1,糖皮质激素受体的作用（GCR）n在血循环中糖皮质激素以结合型和游离型二种型式存在，只有游离的糖皮质激素能够以扩散形式通过细胞膜进入细胞内，与细胞浆内高亲和力的糖皮质激素受体（GCR）特异性结合，GCR就被激活了，激活了的GCR易位至细胞核内，作用于DNA的特异性糖皮质激素反应性元件，从而引发靶基因转录的激活或抑制。糖皮质激素的功能是作为这些基因的激动剂（agonists）或拮抗剂（antagonists），糖皮质激素受体遍布全身。转录因子的作用n炎症应答中转录因子：NFKB、AP-1 n糖皮质激素能够抑制NFKB和AP-1的作用，具体途径为：糖皮质激素与GCR复合物可以增加KB抑制因子（IKB）的生成，当NFKB与IKB结合时，NFKB即失去活性。糖皮质激素与GCR复合物可以直接与NFKB结合，使NFKB失去活性。糖皮质激素阻止了AP-1激活与DNA的结合，进一步加强了糖皮质激素抑制NFKB的生物活性作用。糖皮质激素引起凋亡n.直接导致淋巴细胞和嗜酸性粒细胞凋亡n信号传导。糖皮质激素抑制磷酸酯酶A2，继而使各种前列腺素，白三烯，12-羟基二十碳四烯酸（12-HETE）和15-HETE炎症介质下降，糖皮质激素还作用在环氧合酶1 和环氧合酶2抑制剂 促进糖异生，对抗胰岛素，减少外周组织对糖的利用；糖耐量减退n肝脏对氨基酸的摄取增加，外周组织对氨基酸的摄取减少抑制蛋白质合成，促使蛋白质分解，形成氮负平衡n增加尿钙排泻n动员脂库中脂肪分解n阻碍脂肪细胞摄取葡萄糖，抑制脂肪合成n血糖升高兴奋胰岛素分泌，促进机体某些部位的脂肪合成；n增加肾血流量和滤过率，对抗醛固酮和抗利尿激素利尿作用；n化学结构与醛固酮有类似，因而有部分盐皮质激素的潴钠排钾作用n提高心肌收缩功能，加速传导系统作用，抑制传导组织的炎性反应，增加小血管对儿茶酚胺的敏感性n大剂量、长时间 增加胃蛋白酶分泌，抑制成纤维细胞活力和粘液分泌 对下丘脑一垂体有抑制（负反馈）作用，CRH和ACTH减少，肾上腺皮质分泌下降n阻止内原性致热原n使颅内血管通透性降低n海马、杏仁核和大脑有激素的特异受体，增强中枢神经系统的兴奋性n皮肤创面不愈合n痤疮、毛囊炎n皮肤变薄如何定义糖皮质激素的剂 量？F Buttgereit et al:Annals of the Rheumatic Diseases 2002;61:718-722 n 1反跳现象感染（真菌、结核菌，0.3mg/kg）诱发或加重消化道溃疡（10mg/日）诱发精神症状（30mg/日）诱发育光眼、白内障、霉菌性角膜炎生长抑制（0.5mg/kg则较轻)偶可至胎儿先天性畸形糖皮质激素在皮肤科的应用（80mg泼尼松不会引起）（泼尼松 11酮脱氢酶无活性）胎盘精神症状n孕妇25200.81.00.81.055 44445 50.60.60.600.750.6303500 每ml含二丙酸倍它米松5mg，倍它米松磷酸钠2mg长效，方便，抗炎效价高 （泼尼松5倍以上）钠水潴留轻，对ACTH抑制泼尼松 易致激素性肌病；能透过胎盘；无法精确定量血浆浓度血浆浓度（mcg%）倍他米松磷酸钠倍他米松磷酸钠立即起立即起效效小时小时天天排泄百分比排泄百分比%二丙酸倍他米松二丙酸倍他米松排泄缓慢排泄缓慢注射后第19天，只有51.9%的代谢产物被排出体外得宝松与强的松的不良反应比较得宝松与强的松的不良反应比较血糖升高3例，食欲增加、心悸或失眠5例未见 （头面部、高龄者必须）（严重的）n斑秃（七星针）n狼疮性脂膜炎（LEP）n皮肤T细胞性淋巴瘤（PNCTCL）nDLE、神经性皮炎 环状肉芽肿