导管相关血流感染的预防.ppt

厚德守责厚德守责 精医为民精医为民 导管相关导管相关血流感染的预防血流感染的预防 厚德守责厚德守责 精医为民精医为民导管相关性感染导管相关性感染定义定义：导管相关性感染指插入各种导管相关性感染指插入各种血管导管后发生的感染。血管导管后发生的感染。分类：分类：一、一、局灶性（外部）局灶性（外部）感染：蜂窝感染：蜂窝组织炎、脓肿、化脓性血栓炎等。组织炎、脓肿、化脓性血栓炎等。可伴有或不伴有血流感染可伴有或不伴有血流感染二、二、血流血流感染：菌血症、心内膜感染：菌血症、心内膜炎炎 厚德守责厚德守责 精医为民精医为民一、局灶性感染一、局灶性感染外部感染外部感染：插管部位红（肿）、硬插管部位红（肿）、硬节、压痛，范围在节、压痛，范围在2cm内，与其它感内，与其它感染的症状或体征或许有关，如发热、染的症状或体征或许有关，如发热、插管部位出现脓液，不伴或伴血培养插管部位出现脓液，不伴或伴血培养阳性；阳性；隧道感染隧道感染：沿插管方向皮下潜行出沿插管方向皮下潜行出现压痛现压痛、硬节，范围在、硬节，范围在2cm以上，不以上，不伴或伴血培养阳性；伴或伴血培养阳性；装置感染装置感染：完全植入皮下的静脉装完全植入皮下的静脉装置置出现炎性液体，常有表面皮肤压痛、出现炎性液体，常有表面皮肤压痛、红和红和/或硬节，装置自发性破裂、溢液或硬节，装置自发性破裂、溢液或表面皮肤坏死，不伴或伴血培养阳或表面皮肤坏死，不伴或伴血培养阳性。性。二、血流感染分类二、血流感染分类 I 原发性原发性：由动脉或静脉放：由动脉或静脉放置器械或导管直接引起的血置器械或导管直接引起的血流感染流感染 继发性继发性：体内已有明确的：体内已有明确的感染记录，然后才出现有相感染记录，然后才出现有相同致病菌的血流感染同致病菌的血流感染 厚德守责厚德守责 精医为民精医为民血流感染分类血流感染分类 II 输入液体相关性：输入液体相关性：输入输入被污染的液体引起。剩余的输被污染的液体引起。剩余的输入液体培养和经皮静脉穿刺血入液体培养和经皮静脉穿刺血培养，获得同一细菌，而无其培养，获得同一细菌，而无其他来源，可确诊。他来源，可确诊。导管相关性：导管相关性：插管部位无插管部位无感染征象而远端导管半定量培感染征象而远端导管半定量培养养15cfu/导管片段；或定量导管片段；或定量培养培养102cfu/导管片段。导管片段。厚德守责厚德守责 精医为民精医为民 厚德守责厚德守责 精医为民精医为民导管相关血流感染定义导管相关血流感染定义（Catheter Related Blood Stream Infection,简称简称CRBSI）是指带有血管内导）是指带有血管内导管或者拔除血管内导管管或者拔除血管内导管48小小时内的患者出现菌血症或真菌时内的患者出现菌血症或真菌血症，并伴有发热（血症，并伴有发热（38）、寒颤或低血压等感）、寒颤或低血压等感染表现，除血管导管外没有其染表现，除血管导管外没有其他明确的感染源。他明确的感染源。导管相关血行感染的临床表现导管相关血行感染的临床表现常包括发热、寒颤或置管部位常包括发热、寒颤或置管部位红肿、硬结或有脓液渗出。红肿、硬结或有脓液渗出。厚德守责厚德守责 精医为民精医为民导管相关血流感染导管相关血流感染 一种常见的医院感染一种常见的医院感染 一种严重危害患者安全的医院一种严重危害患者安全的医院感染感染 一种引起医疗费用增加的医院一种引起医疗费用增加的医院感染感染 一种完全可以预防的医院感染一种完全可以预防的医院感染 厚德守责厚德守责 精医为民精医为民导管相关血流感导管相关血流感（CRBSI）危险因素危险因素1、中心静脉导管留置时间过长中心静脉导管留置时间过长 （通常置管（通常置管30天后发生感染）天后发生感染）2、医院内细菌定植于患者机体、医院内细菌定植于患者机体3、导管相关的医疗操作频率高、导管相关的医疗操作频率高4、插管技术及置管后的护理、插管技术及置管后的护理 （无菌操作不严格（无菌操作不严格)5、患者疾病严重程度及基础疾病、患者疾病严重程度及基础疾病 （如：粒细胞减少、糖尿病等）（如：粒细胞减少、糖尿病等）厚德守责厚德守责 精医为民精医为民导管相关血流感染导管相关血流感染（CRBSI）危险因素）危险因素6、输液系统污染输液系统污染7、穿刺部位污染（如：潮湿、渗、穿刺部位污染（如：潮湿、渗血、体液污染等，股血、体液污染等，股颈颈锁下）锁下）8、静脉导管的材质（某些材料所、静脉导管的材质（某些材料所制导管的表面光滑度差，容易制导管的表面光滑度差，容易被某些细菌所附着，如：聚氯被某些细菌所附着，如：聚氯乙烯、聚乙烯）乙烯、聚乙烯）9、接受静脉高营养治疗的患者容、接受静脉高营养治疗的患者容易发生真菌血流感染易发生真菌血流感染10、单腔导管患者、单腔导管患者CRBSI发生率发生率明显低于双腔导管明显低于双腔导管 厚德守责厚德守责 精医为民精医为民CRBSI的感染因素的感染因素非隧道式非隧道式CVC引起引起CRBSI的感染因素的感染因素：皮肤引起的皮肤引起的管腔外管腔外细菌的定细菌的定植；植；导管导管尖端尖端引起的血流种植；引起的血流种植；连通器或连通器或CVC管腔内定植管腔内定植。隧道式隧道式CVC或植入导管或植入导管引起引起CRBSI的感染因素：的感染因素：连通器或连通器或CVC管腔内感染管腔内感染 厚德守责厚德守责 精医为民精医为民 CRBSI的发病机制的发病机制 穿刺部位的皮肤细菌移行至穿刺部位的皮肤细菌移行至皮下导管皮下导管 导管接口部污染导管接口部污染 经血行污染导管端口经血行污染导管端口 输液污染输液污染 导管材料导管材料 感染菌内在特性感染菌内在特性 细菌生物膜细菌生物膜biofilm 厚德守责厚德守责 精医为民精医为民CRBSI的发病机制的发病机制 电子显微镜研究表明：电子显微镜研究表明：即使导管定量培养病原菌阴性，即使导管定量培养病原菌阴性，几乎所有插入血管的导管都有几乎所有插入血管的导管都有病原菌定植，且具活力，还能病原菌定植，且具活力，还能在在24h内形成生物被膜。内形成生物被膜。导管放置导管放置10天内天内局部皮肤是最局部皮肤是最常见致病菌的来源，沿导管外常见致病菌的来源，沿导管外表面扩散至管尖，引起表面扩散至管尖，引起CRBSI；导管放置导管放置10天以上天以上者则常由医者则常由医务人员的手污染导管接头，沿务人员的手污染导管接头，沿导管内壁扩散，引起腔内定植导管内壁扩散，引起腔内定植及及CRBSI。厚德守责厚德守责 精医为民精医为民CRBSI的诊断的诊断 CRBSI诊断目前尚没有金标准！诊断目前尚没有金标准！临床表现的非特异性和延迟性使临床表现的非特异性和延迟性使诊断更难以把握；诊断更难以把握；配对血培养阳性时间差是诊断配对血培养阳性时间差是诊断CRBSI最简单方法；最简单方法；拔管后抗菌药物治疗在拔管后抗菌药物治疗在24h内有内有效则提示效则提示CRBSI。厚德守责厚德守责 精医为民精医为民关于血培养的正确观念关于血培养的正确观念对于成年患者血培养，只采单一的血对于成年患者血培养，只采单一的血培养是不允许的培养是不允许的。因为单一血培养的。因为单一血培养的结果的临床意义很难解释。结果的临床意义很难解释。采血培养后的采血培养后的2 2至至5 5天内，天内，不需要不需要重复重复采血培养，因为治疗后的采血培养，因为治疗后的2 2至至5 5天内血天内血液中的感染细菌不会马上消失。液中的感染细菌不会马上消失。血培养应同时进行需氧和厌氧菌培养，血培养应同时进行需氧和厌氧菌培养，血培养应有直接涂片报告。血培养应有直接涂片报告。已接受抗菌药物治疗的患者已接受抗菌药物治疗的患者，使用含，使用含树脂培养瓶有助于提高检出率；对于树脂培养瓶有助于提高检出率；对于所有患者，树脂培养瓶优于不含树脂所有患者，树脂培养瓶优于不含树脂培养瓶。培养瓶。厚德守责厚德守责 精医为民精医为民应采集患者多少血液？应采集患者多少血液？1 1、血液量是使血培养得到最佳、血液量是使血培养得到最佳灵敏度的灵敏度的唯一唯一最重要的因素；最重要的因素；2 2、对于大多数、对于大多数2 2份血培养瓶，份血培养瓶，每份至少为每份至少为10ml10ml血液，最好血液，最好为为20ml20ml血液，分注在两个血血液，分注在两个血培养瓶内。培养瓶内。2 2份血培养（份血培养（4 4个个血培养瓶）应至少接种血培养瓶）应至少接种20ml20ml血液，最好为血液，最好为40ml40ml血液；血液；厚德守责厚德守责 精医为民精医为民怀疑导管相关血流感染时培养留取不易拔管时推荐不易拔管时推荐：血标本采集：血标本采集：从置管中采集从置管中采集1份份 从周围静脉取血从周围静脉取血12份份仅怀疑仅怀疑CRBSI时进行培养，不时进行培养，不推荐常规导管的细菌学培养。推荐常规导管的细菌学培养。厚德守责厚德守责 精医为民精医为民如何预防导管相如何预防导管相 关血流感染？关血流感染？血管内导管类型简介血管内导管类型简介 导管类型导管类型 穿刺部位穿刺部位 导管导管长度长度 备备 注注 外周静脉导外周静脉导管管 通常在前臂和手部静通常在前臂和手部静脉脉 3 cm 长期留置可引起静脉炎，长期留置可引起静脉炎，很少引起血流感染很少引起血流感染 外周动脉导外周动脉导管管 通常做桡动脉穿刺，也可通常做桡动脉穿刺，也可穿刺股、腋、肱、胫后动穿刺股、腋、肱、胫后动脉脉 3 cm发生感染危险的小，很少发生感染危险的小，很少引起血流感染引起血流感染 中线导管中线导管 从肘窝处穿刺进入贵要静从肘窝处穿刺进入贵要静脉、头静脉，导管不进入脉、头静脉，导管不进入中心静脉中心静脉 38 cm 某些材质的导管可引起假某些材质的导管可引起假过敏性反应。引起静脉炎过敏性反应。引起静脉炎的危险比外周静脉导管小的危险比外周静脉导管小 非隧道式中非隧道式中心静脉导管心静脉导管 经皮穿刺进入中心静脉经皮穿刺进入中心静脉（锁骨下、颈内、股静脉（锁骨下、颈内、股静脉)8cm大多数大多数CRBSI与此类导管与此类导管相关相关，占全部，占全部CRBSI的的90%厚德守责厚德守责 精医为民精医为民血管内导管类型简介血管内导管类型简介 导管类型导管类型 穿刺部位穿刺部位 导管导管长度长度 备备 注注 经外周中心静经外周中心静脉导管（脉导管（PICC)经贵要、头、肱静脉插经贵要、头、肱静脉插入，导管进入上腔静脉入，导管进入上腔静脉 20cm 非隧道式中心静脉导管中，非隧道式中心静脉导管中，感染发生率较低感染发生率较低 隧道式中心静隧道式中心静脉导管脉导管 植入植入锁骨下、颈内、股锁骨下、颈内、股静脉，手术植入长期静静脉，手术植入长期静脉化疗，血液透析脉化疗，血液透析 8cm 导管的袖套可阻止细菌的导管的袖套可阻止细菌的移行。与非隧道式中心静移行。与非隧道式中心静脉导管相比，感染发生率脉导管相比，感染发生率低低 完全植入式导完全植入式导管管 皮下埋植，使用时用针皮下埋植，使用时用针穿刺，植入锁骨下、颈穿刺，植入锁骨下、颈内静脉内静脉 8cm CRBSI发生率最低，患者发生率最低，患者自我感觉好，无需局部护自我感觉好，无需局部护理，拔除导管时需手术理，拔除导管时需手术 脐带血管导管脐带血管导管 插入脐动脉或者脐静脉插入脐动脉或者脐静脉 6cm 动静脉插管感染率相似动静脉插管感染率相似 厚德守责厚德守责 精医为民精医为民 厚德守责厚德守责 精医为民精医为民按插入血管分类按插入血管分类：外周静脉导管外周静脉导管 中心静脉导管中心静脉导管 动脉导管动脉导管按导管留置时间分类：按导管留置时间分类：临时、短期（临时、短期（10d）、长期）、长期按导管穿刺部位分类：按导管穿刺部位分类：中心静脉导管中心静脉导管(cvc):锁骨下静脉导管锁骨下静脉导管 股静脉导管股静脉导管 颈内静脉导管颈内静脉导管外周静脉导管（外周静脉导管（PVC）经外周中心静脉导管（经外周中心静脉导管（PICC）厚德守责厚德守责 精医为民精医为民 导管及置管部位选择导管及置管部位选择 外周静脉导管外周静脉导管(PVC)中