烧伤病人的护理1.ppt

教学目标掌握掌握 烧伤的烧伤的概念概念及及临床表现临床表现 烧伤病人的烧伤病人的护理措施护理措施熟悉熟悉 烧伤面积的估算烧伤面积的估算 烧伤病人常见的护理诊断或问题烧伤病人常见的护理诊断或问题了解了解 烧伤的常见病因烧伤的常见病因一、概念及病因一、概念及病因二、烧伤面积的估算二、烧伤面积的估算三、临床表现三、临床表现四、常见护理诊断或问题四、常见护理诊断或问题五、护理措施五、护理措施 是指是指由热力所引起的组织损伤的统称，包由热力所引起的组织损伤的统称，包括由火焰、热力、光源、化学腐蚀剂、放括由火焰、热力、光源、化学腐蚀剂、放射线等因素所致的损伤。射线等因素所致的损伤。因电、化学物质所致的损伤特性不同，所因电、化学物质所致的损伤特性不同，所以通常意义的烧伤多指单纯因热力，如火以通常意义的烧伤多指单纯因热力，如火焰、热液、热蒸气、热金属物体所致的组焰、热液、热蒸气、热金属物体所致的组织损伤。织损伤。是由表及里的损伤。是由表及里的损伤。临床最常见为居室内单发烧伤，临床最常见为居室内单发烧伤，其次为社会场所意外事故的群体烧伤。其次为社会场所意外事故的群体烧伤。烫伤常由热液或蒸气等所致；某些易烫伤常由热液或蒸气等所致；某些易燃物等燃烧引起火灾和烧伤，如塑料、燃物等燃烧引起火灾和烧伤，如塑料、人造纤维等亦可引起。人造纤维等亦可引起。二、烧伤面积的估算 中国九分法中国九分法 手掌估计法手掌估计法中国九分法中国九分法适应于较大面积烧伤的评估。适应于较大面积烧伤的评估。将全身体表面划分为将全身体表面划分为11个个9%的等份，另加的等份，另加1%，构成，构成100%。头颈面头颈面333（9%*1）手臂肱手臂肱567（9%*2）躯干会阴躯干会阴27（9%*3）臀为臀为5足为足为7 小腿大腿小腿大腿13，21（9%*5+1%）三三三五六七，三三三五六七，五七十三二十一，五七十三二十一，十三十三会阴一。十三十三会阴一。手掌估计法手掌估计法不论性别、年龄，五指并拢后的手掌不论性别、年龄，五指并拢后的手掌面积约为体表面积的面积约为体表面积的1%，此法简易，此法简易，常用于小面积烧伤估计和辅助九分法常用于小面积烧伤估计和辅助九分法评估烧伤面积。评估烧伤面积。举例：某病人全身大面举例：某病人全身大面积烧伤，仅余面部、颈积烧伤，仅余面部、颈部和前胸部约部和前胸部约7掌面积未掌面积未烧伤，求烧伤面积。烧伤，求烧伤面积。三、临床表现 症状症状 疼痛、休克、发热疼痛、休克、发热 体征体征 1）一度一度：仅伤及表皮浅层，生发层健在。局部温：仅伤及表皮浅层，生发层健在。局部温度高，痛觉明显，皮肤红斑，轻度红肿。度高，痛觉明显，皮肤红斑，轻度红肿。2）浅二度浅二度：水袍形成，泡壁较薄，剧痛，去疱皮：水袍形成，泡壁较薄，剧痛，去疱皮后，创面基底潮红、湿润、水肿，局部温度增高。后，创面基底潮红、湿润、水肿，局部温度增高。3）深二度深二度：表皮下积液或水疱较小，疱壁较厚，：表皮下积液或水疱较小，疱壁较厚，去疱皮后，基底苍白与潮红相间，痛觉迟钝，有拔去疱皮后，基底苍白与潮红相间，痛觉迟钝，有拔毛感，局部温度较低。毛感，局部温度较低。4）三度烧伤三度烧伤：创面无水疱，干燥如皮革样或呈蜡：创面无水疱，干燥如皮革样或呈蜡白、焦黄色甚至炭化成焦痂，痛觉丧失，发凉。白、焦黄色甚至炭化成焦痂，痛觉丧失，发凉。浅烧伤I烧伤深烧伤III。烧伤（1）有窒息的危险有窒息的危险 与头面部、呼吸道或胸部等部位与头面部、呼吸道或胸部等部位 烧伤有关。烧伤有关。（2）体液不足体液不足 与烧伤后大量液体自创面丢失、血容与烧伤后大量液体自创面丢失、血容 量减少有关。量减少有关。（3）皮肤完整性受损皮肤完整性受损 与烧伤导致组织破坏有关。与烧伤导致组织破坏有关。（4）自我形象紊乱自我形象紊乱 与烧伤后毁容、肢体残障及功能与烧伤后毁容、肢体残障及功能 障碍有关。障碍有关。（5）营养失调营养失调：低于机体的需要量：低于机体的需要量 与烧伤后机体处与烧伤后机体处 于高分解状态和摄入不足有关。于高分解状态和摄入不足有关。（6）潜在并发症潜在并发症：感染、应激性溃疡。感染、应激性溃疡。（7）其他其他：疼痛、恐惧、焦虑等。：疼痛、恐惧、焦虑等。1.维持有效呼吸维持有效呼吸 1）保持呼吸道的通畅：及时清除口鼻和呼吸道分）保持呼吸道的通畅：及时清除口鼻和呼吸道分 泌物；促进分泌物的排出；加强观察。泌物；促进分泌物的排出；加强观察。2）吸氧：一般用鼻导管或面罩给氧，氧容度）吸氧：一般用鼻导管或面罩给氧，氧容度40%左右，氧流量左右，氧流量4-5L每分钟每分钟，一氧化碳中毒者给一氧化碳中毒者给 纯氧吸入。纯氧吸入。3）加强气管插管或气管切开术后护理：严格无菌）加强气管插管或气管切开术后护理：严格无菌 操作，正确进行气管内吸引；给予蒸气吸入、操作，正确进行气管内吸引；给予蒸气吸入、雾化吸入含有抗菌、糜蛋白酶的液体。雾化吸入含有抗菌、糜蛋白酶的液体。4）呼吸机辅助呼吸的护理和管理：定时吸痰；充）呼吸机辅助呼吸的护理和管理：定时吸痰；充 分湿化气道；观察生命体征；加强呼吸机管道分湿化气道；观察生命体征；加强呼吸机管道 的管理。的管理。2.补充液体、维持有效循环补充液体、维持有效循环 （1）建立静脉通道建立静脉通道：迅速建立：迅速建立23条能快速输液的静脉通道，条能快速输液的静脉通道，保证各种液体及时输入，尽早恢保证各种液体及时输入，尽早恢复有效循环血量。复有效循环血量。（2）合理安排输液种类和速度合理安排输液种类和速度：遵循遵循“先晶后胶，先盐后糖，先先晶后胶，先盐后糖，先快后慢快后慢”的输液原则合理安排输的输液原则合理安排输液种类和速度。液种类和速度。（3）观察液体复苏效果观察液体复苏效果：根据：根据尿量、心率、末梢循环、精神状尿量、心率、末梢循环、精神状态及中心静脉压等判断液体复苏态及中心静脉压等判断液体复苏的效果。的效果。1）尿量尿量：成人应维持：成人应维持3050ml/h，一般小儿一般小儿20ml/h，吸入性烧伤或合并，吸入性烧伤或合并颅脑伤的病人，每小时尿量应维持在颅脑伤的病人，每小时尿量应维持在20ml/h左右；若尿量过少，说明有效左右；若尿量过少，说明有效循环血量不足，应加快补液速度，反循环血量不足，应加快补液速度，反之则应减慢；如为血红尿蛋白或肌红之则应减慢；如为血红尿蛋白或肌红蛋白尿时，应输入蛋白尿时，应输入5%碳酸氢钠溶液，碳酸氢钠溶液，以碱化尿液，防止肾小管阻塞而致急以碱化尿液，防止肾小管阻塞而致急性肾衰竭。性肾衰竭。2）若病人心率快、烦躁、口渴、皮）若病人心率快、烦躁、口渴、皮肤弹性差等，提示补液量不足，应加肤弹性差等，提示补液量不足，应加快补液速度。快补液速度。3）中心静脉压中心静脉压：有助于了解循环血：有助于了解循环血量和右心功能，小于量和右心功能，小于0.49kPa(5cmH2O）表示血容量不足，）表示血容量不足，大于大于1.471.96kPa(5cmH2O）表示）表示右心功能不良。右心功能不良。3.加强创面护理，促进愈合加强创面护理，促进愈合 抬高肢体抬高肢体 保持敷料的清洁与干燥保持敷料的清洁与干燥适当约束肢体适当约束肢体 定时翻身定时翻身 用药护理用药护理 病室温度病室温度 特殊部位的护理特殊部位的护理 如眼部：及时用无菌如眼部：及时用无菌棉签清除眼部分泌物，眼睑闭合不全棉签清除眼部分泌物，眼睑闭合不全者，用细纱条覆盖、保护眼球防溃疡者，用细纱条覆盖、保护眼球防溃疡致失明，滴眼。致失明，滴眼。耳部：及时将流出的耳部：及时将流出的分泌物清理干净分泌物清理干净 鼻部：及时清理鼻腔鼻部：及时清理鼻腔内分泌物及痂皮，滴鼻。内分泌物及痂皮，滴鼻。4.心理护理心理护理 耐心倾听耐心倾听 耐心解释病情耐心解释病情 利用社会支持系统的力量利用社会支持系统的力量5.营养支持营养支持（1）饮食：）饮食：指导病人进食清淡易消化饮食，少指导病人进食清淡易消化饮食，少量多餐；口周烧伤者可用吸管吸入牛奶、菜汤、量多餐；口周烧伤者可用吸管吸入牛奶、菜汤、骨头汤等，由少到多，以后给予高蛋白、高热骨头汤等，由少到多，以后给予高蛋白、高热量、高维生素饮食。量、高维生素饮食。（2）营养支持：经口摄入不足者，）营养支持：经口摄入不足者，经鼻饲肠内营养剂或经肠经鼻饲肠内营养剂或经肠 外营养补充，以保证足够的外营养补充，以保证足够的 营养素，以增强抗病能力。营养素，以增强抗病能力。6.常见并发症的观察和护理常见并发症的观察和护理常见并发症有感染、应激性溃疡。常见并发症有感染、应激性溃疡。（1）感染：）感染：严格消毒隔离制度；严格消毒隔离制度；加强观察；加强观察；预防压疮；预防压疮；加强营养支持；加强营养支持；（2）应激性溃疡：）应激性溃疡：胃肠减压；胃肠减压；体位体位平卧，嘱呕吐时将头偏一侧；平卧，嘱呕吐时将头偏一侧；遵医嘱给药；遵医嘱给药；做好手术前准备。做好手术前准备。