烧伤病人的护理.ppt损伤病人的护理.ppt
烧伤病人的护理烧伤病人的护理 u 热力烧伤、化学烧伤、电烧伤热力烧伤、化学烧伤、电烧伤 以以热力烧伤热力烧伤最常见最常见 由热力引起的组织损伤，如火焰、由热力引起的组织损伤，如火焰、热液、热蒸气、热金属等等热液、热蒸气、热金属等等【护理评估护理评估】身体状况身体状况一、烧伤程度估计一、烧伤程度估计（一）面积估计（一）面积估计1.手掌法手掌法2.中国九分法中国九分法手掌法手掌法头颈面头颈面333（9%*1）手臂肱手臂肱567（9%*2）躯干会阴躯干会阴27（9%*3）臀为臀为5足为足为7 小腿大腿小腿大腿13，21（9%*5+1%）举例：举例：2岁小儿，头、面、颈、会阴、双下岁小儿，头、面、颈、会阴、双下肢烧伤，问：烧伤面积？肢烧伤，问：烧伤面积？56%【护理评估护理评估】身体状况身体状况一、烧伤程度估计一、烧伤程度估计（二）深度估计（二）深度估计（三度四分法）（三度四分法）|浅度烧伤：浅度烧伤：I I及及浅浅烧伤烧伤|深度烧伤：深度烧伤：深深及及烧伤烧伤 仅伤及表皮浅层，生发层健在仅伤及表皮浅层，生发层健在 表面红斑状、干燥、烧灼感表面红斑状、干燥、烧灼感 37天脱屑痊愈天脱屑痊愈 短期内有色素沉着短期内有色素沉着I I烧伤烧伤I烧伤烧伤-sunburn浅浅烧伤烧伤 伤及表皮的生发层、真皮的乳头层伤及表皮的生发层、真皮的乳头层 局部红肿明显，有局部红肿明显，有水泡水泡形成形成 水泡剥脱后，创面水泡剥脱后，创面红润、潮湿、疼痛剧烈红润、潮湿、疼痛剧烈 如无感染，如无感染，12周内愈合周内愈合 一般不留瘢痕，一般不留瘢痕，多数有色素沉着多数有色素沉着表皮游离表皮游离大水泡形成大水泡形成基底红润基底红润痛觉敏感痛觉敏感浅烧伤深深烧伤烧伤 伤及皮肤的真皮层伤及皮肤的真皮层 可有水泡可有水泡，水泡剥脱后，水泡剥脱后创面微湿，红白相间，创面微湿，红白相间，痛觉较迟钝痛觉较迟钝 有残存的皮肤附件，如无感染，可融合修复有残存的皮肤附件，如无感染，可融合修复 需时需时34周，且常有瘢痕增生周，且常有瘢痕增生表皮松动，积液少表皮松动，积液少基底红白相间或略苍白基底红白相间或略苍白痛觉迟钝（痛觉迟钝（深深度度）基底苍白基底苍白痛觉迟钝痛觉迟钝（度度）皮肤全层甚至达到皮下、肌肉或骨胳皮肤全层甚至达到皮下、肌肉或骨胳 创面创面无水泡无水泡，如皮革状，痂下血管栓塞，如皮革状，痂下血管栓塞 痛觉消失痛觉消失 除小面积烧伤外，常需要除小面积烧伤外，常需要植皮植皮 瘢痕增生明显瘢痕增生明显烧伤烧伤度烧伤度烧伤创面焦黄炭化创面焦黄炭化部分呈皮革样部分呈皮革样痛觉消失或痛觉消失或非常迟钝非常迟钝表皮表皮真皮真皮皮下皮下脂肪脂肪肌肉肌肉骨胳骨胳I浅浅深深深深和和的鉴别在于前者有残存的皮肤及附件的鉴别在于前者有残存的皮肤及附件（三）烧伤程度判断（三）烧伤程度判断以上烧伤面积以上烧伤面积w 轻度：轻度：9%以下以下w 中度中度：10-29%，或有，或有III度度烧伤但在烧伤但在10%以下以下w 重度：重度：30-49%或或III度度10-19%或虽小于或虽小于30%但伴有其它较重伤但伴有其它较重伤w 特重度：特重度：总面积在总面积在50%以上或以上或III度度20%以上以上19701970年全国烧伤会议制订年全国烧伤会议制订二、二、病程分期估计病程分期估计休克期休克期36-4836-48小时小时感染期感染期2-42-4周周修复期修复期1.急性体液渗出期（急性体液渗出期（休克期休克期）|严重烧伤后，最早的反应是严重烧伤后，最早的反应是体液渗出体液渗出|烧伤后大量渗出烧伤后大量渗出低血容量性休克低血容量性休克|伤后伤后48小时小时是休克的危险期是休克的危险期|液体疗法液体疗法是防治烧伤休克最重要的措施是防治烧伤休克最重要的措施2.感染期感染期o 从水肿回收期开始，持续到创面愈合从水肿回收期开始，持续到创面愈合o 感染时烧伤病人死亡的主要原因之一感染时烧伤病人死亡的主要原因之一o早期切痂、皮肤移植早期切痂、皮肤移植可减少感染的发生可减少感染的发生3.修复期修复期o 炎症反应的同时，组织修复也已开始炎症反应的同时，组织修复也已开始 浅度烧伤多能自行修复浅度烧伤多能自行修复 深深靠残存皮岛融合修复靠残存皮岛融合修复 烧伤常需靠皮肤移植修复烧伤常需靠皮肤移植修复o修复期重点是对创面进行修复，功能锻修复期重点是对创面进行修复，功能锻炼，减少挛缩、畸形的发生炼，减少挛缩、畸形的发生头面部头面部手部手部会阴部会阴部三、特殊部位烧伤三、特殊部位烧伤组织疏松，肿胀明显；组织疏松，肿胀明显；毛发多，易感染；毛发多，易感染；易引起气道梗阻、易引起气道梗阻、脑水肿脑水肿（一）头面部（一）头面部深度烧伤引起功能障碍，甚至深度烧伤引起功能障碍，甚至丧失劳动力；丧失劳动力；最好大张自体皮植皮；最好大张自体皮植皮；注意功能锻炼注意功能锻炼 （二）手部烧伤（二）手部烧伤（三）吸入性损伤（三）吸入性损伤 吸入火焰，干热空气，蒸气，以及有毒或刺吸入火焰，干热空气，蒸气，以及有毒或刺激性烟雾或气体等，导致激性烟雾或气体等，导致呼吸道烧伤呼吸道烧伤【临床表现临床表现】：口鼻粘膜脱落、咳出炭末样痰，声音口鼻粘膜脱落、咳出炭末样痰，声音嘶哑、呼吸困难，严重者伴有肺水肿表现嘶哑、呼吸困难，严重者伴有肺水肿表现【护理诊断护理诊断】：1.疼痛：与创面烧伤、局部炎症有关疼痛：与创面烧伤、局部炎症有关2.皮肤完整性受损：与创面烧伤、失去皮肤屏障有关皮肤完整性受损：与创面烧伤、失去皮肤屏障有关3.体液不足：与体液渗出、血容量减少有关体液不足：与体液渗出、血容量减少有关4.躯体移动障碍：与肢体烧伤、疼痛、功能障碍有关躯体移动障碍：与肢体烧伤、疼痛、功能障碍有关5.有感染的危险：与失去皮肤屏障、免疫低下有关有感染的危险：与失去皮肤屏障、免疫低下有关6.营养失调（低于机体需要量）：与高代谢、摄入不营养失调（低于机体需要量）：与高代谢、摄入不足，大量血浆渗出有关足，大量血浆渗出有关7.自我形象紊乱自我形象紊乱：与畸形、肢体功能改变有关：与畸形、肢体功能改变有关8.恐惧：烧伤场面刺激、特殊部位烧伤，害怕畸形、恐惧：烧伤场面刺激、特殊部位烧伤，害怕畸形、功能障碍有关功能障碍有关【护理措施护理措施】（一）现场急救护理（一）现场急救护理1.迅速消除致伤因素迅速消除致伤因素o 一般火焰：迅速脱去燃烧的衣服，就地滚压灭一般火焰：迅速脱去燃烧的衣服，就地滚压灭火焰，或跳入水中灭火火焰，或跳入水中灭火 113o 化学烧伤：立即用水反复冲洗干净，尽快缩短化学烧伤：立即用水反复冲洗干净，尽快缩短化学剂接触皮肤的时间化学剂接触皮肤的时间116o 电烧伤：迅速切断电源，用绝缘的物品挑开电电烧伤：迅速切断电源，用绝缘的物品挑开电线线117o 如有浓烟，用湿布掩盖口鼻保护呼吸道如有浓烟，用湿布掩盖口鼻保护呼吸道o 热力致伤者，可用冷水，水温热力致伤者，可用冷水，水温520C，冷，冷敷或浸泡创面敷或浸泡创面oAlways cover your face with your hands to avoid burns to the face 33Just STOP DROP to the ground ROLL back and forth Smoke rises,so get down,stay low and go.Cool the burn 11233back2.抢救生命抢救生命（参考创伤急救参考创伤急救）3.保持呼吸道通畅保持呼吸道通畅o以下情况特别注意：以下情况特别注意：呼吸道烧伤呼吸道烧伤 面颈部烧伤、喉头水肿面颈部烧伤、喉头水肿 昏迷者昏迷者【方法方法】：气管插管、切开，气管插管、切开，给氧给氧 4.创面包扎创面包扎 保护创面，避免再污染或损伤保护创面，避免再污染或损伤 脱去污染的衣服（必要时剪开）脱去污染的衣服（必要时剪开）用清洁的布料初期包扎或覆盖创面用清洁的布料初期包扎或覆盖创面 避免用有色药物涂抹避免用有色药物涂抹5.防治休克防治休克 口服淡盐水或烧伤饮料，静脉输液口服淡盐水或烧伤饮料，静脉输液 避免单纯摄入大量低渗液体，加重水肿避免单纯摄入大量低渗液体，加重水肿 烧伤饮料：烧伤饮料：含食盐含食盐0.3克，小苏打克，小苏打0.15克，鲁米那克，鲁米那0.005，糖适量，溶于，糖适量，溶于100毫升水中即为毫升水中即为 烧伤饮料烧伤饮料6.转送病人转送病人 宜尽早转运宜尽早转运 严重病人，待病情平稳后再转送严重病人，待病情平稳后再转送|途中处理：途中处理：-KTV K：keep air way 保持气道通畅保持气道通畅 T:transfusion 输血输血,输液输液 V:vital sign 生命体征生命体征【护理措施护理措施】（一）现场急救护理（一）现场急救护理（二）（二）治疗配合治疗配合（三）心理护理（三）心理护理（四）健康指导（四）健康指导（二）治疗配合（二）治疗配合1.1.补液的护理补液的护理o 补多少？（补多少？（液体用量液体用量）o 补什么？（补什么？（液体种类液体种类）o 如何补？（如何补？（液体的安排液体的安排）o 补液原则补液原则o 调节输液量和速度的指标调节输液量和速度的指标（1）补液量估计）补液量估计第第1个个24h补液量（已丧失量）补液量（已丧失量）=烧伤面积（烧伤面积（%）体重（体重（kg）1.5ml+2000ml 烧伤面积指烧伤面积指及及烧伤烧伤 系数：系数：成人成人1.5ml，儿童，儿童1.8ml，婴儿，婴儿2.0ml 生理需要量：生理需要量：成人成人2000ml，儿童儿童6090ml/kg，婴儿，婴儿100ml/kg（2）液体种类液体种类 晶体液：晶体液：平衡盐溶液：首选，能纠酸又避免高氯血症平衡盐溶液：首选，能纠酸又避免高氯血症等渗盐水等渗盐水 胶体液：胶体液：血浆、白蛋白：首选，以纠正低蛋白血症血浆、白蛋白：首选，以纠正低蛋白血症全血：用于深度烧伤伴有贫血时全血：用于深度烧伤伴有贫血时右旋糖酐、代血浆：用量不宜超过右旋糖酐、代血浆：用量不宜超过1000ml（3）液体的安排）液体的安排u 胶体和晶体的比例为胶体和晶体的比例为1:2（中度、重度烧伤）（中度、重度烧伤）伤情严重者为伤情严重者为1:1（特重度烧伤）（特重度烧伤）第一个第一个24小时：小时：前前8小时：小时：1/2已丧失量已丧失量+1/3生理需要量生理需要量 后后16小时：小时：1/2已丧失量已丧失量+2/3生理需要量生理需要量第二个第二个24小时：小时：1/2已丧失量已丧失量+生理需要量生理需要量举例举例 烧伤面积烧伤面积60、体重、体重50kg、年龄、年龄30岁岁.第一个第一个24小时补液总量？小时补液总量？应补胶体和电解质液？应补胶体和电解质液？胶体胶体 电解质液电解质液 水？水？总量？总量？60*50*1.5=4500ml4500/2=2250ml2000ml6500ml（4）补液原则）补液原则 先快后慢先快后慢，先盐后糖，先盐后糖，先晶后胶，液种交替，见尿补钾先晶后胶，液种交替，见尿补钾（5）调节输液量和速度的指标）调节输液量和速度的指标 尿量：成人尿量：成人 30 ml小时，小儿小时，小儿 1 mlKg小时小时（老年人、心血管病人、呼吸道烧伤或合并颅脑损伤老年人、心血管病人、呼吸道烧伤或合并颅脑损伤者，者，2020 mlml小时即可小时即可）P90mmHg，脉压，脉压20mmHg 病人安静，外周静脉充盈良好，毛细血管充病人安静，外周静脉充盈良好，毛细血管充盈反应良好，四肢温暖，盈反应良好，四肢温暖，CVP正常正常 以上情况说明血容量已基本恢复2.创面的护理创面的护理【基本原则基本原则】：I烧伤：烧伤：无需特殊处理无需特殊处理 浅浅烧伤：烧伤：保留水泡、抽去水泡液保留水泡、抽去水泡液 去除污染、卷曲的疱皮去除污染、卷曲的疱皮 深度烧伤：深度烧伤：去痂植皮去痂植皮2.创面的护理创面的护理（1）初期创面清创的护理：）初期创面清创的护理：碘伏消毒，去除异物，剪除破损、撕脱的疱碘伏消毒，去除异物，剪除破损、撕脱的疱皮，清创术后应注射皮，清创
