帕金森病.ppt

帕金森病 22023年12月10日4时17分概念n 帕金森病(PD)又称震颤麻痹，是一种常见的锥体外系疾病，多发生在中老年。主要症状为震颤、肌强直和运动减少。n患病率：患病率：15-328/10万万，55岁岁，1%n发病率：发病率：10-21/10万万/年年n流行特征：流行特征：n男男 女；女；n白种人白种人 黄种人黄种人 黑人黑人n年龄：年龄：40-5040-50岁岁：40/1040/10万；万；n50-5950-59岁岁：100/10100/10万；万；n0-690-69岁岁：250-500/10250-500/10万；万；n7070岁岁：700/10700/10万万.42023年12月10日4时17分帕金森帕金森氏病和帕金森帕金森综合征的鉴别n帕金森帕金森氏病和帕金森帕金森综合征不是一个概念。n帕金森帕金森氏病原发于脑的的黑质和黑质纹状体变性。n帕金森帕金森综合征继发于脑外伤、脑血管疾脑外伤、脑血管疾病、病毒感染、金属中毒、一氧化碳中病、病毒感染、金属中毒、一氧化碳中毒等。毒等。患者出现了类似于帕金森帕金森病的的临床表现。52023年12月10日4时17分 有人发现PD是由于中脑的黑质神经元变性所致，使纹状体系统多巴胺（DA）含量减少，而乙酰胆碱（Ach）含量则相对增高，其功能相对亢进，因而产生PD症状。从从1997年开始，每年的年开始，每年的4月月11日被确定为日被确定为“世界帕金森病日世界帕金森病日”(World Parkinsons Disease Day)。这一天是帕金森病的发现者。这一天是帕金森病的发现者英国内科医生詹姆斯英国内科医生詹姆斯帕金森博士的生日。帕金森博士的生日。【病因和发病机理】迄今为止病因仍不清楚。目前的研究倾向于与年龄老化、遗传易感性和环境毒素的接触等综合因素有关。8发病机制发病机制1.年龄老化：年龄老化：中年以上主要病变在黑中年以上主要病变在黑质和纹状体因分泌多巴胺介质减少导质和纹状体因分泌多巴胺介质减少导致震颤、肌张力增高、运动障碍致震颤、肌张力增高、运动障碍。2.环境因素：环境因素：流行病学调查结果发现，流行病学调查结果发现，帕金森病的患病率存在地区差异，所帕金森病的患病率存在地区差异，所以人们怀疑环境中可能存在一些有毒以人们怀疑环境中可能存在一些有毒的物质，损伤了大脑的神经元。的物质，损伤了大脑的神经元。9n3.家族遗传性：家族遗传性：医学家们在长期的实践医学家们在长期的实践中发现帕金森病似乎有家族聚集的倾向，中发现帕金森病似乎有家族聚集的倾向，有帕金森病患者的家族其亲属的发病率有帕金森病患者的家族其亲属的发病率较正常人群高一些。较正常人群高一些。n黑质和蓝斑核含黑色素的多巴胺神经元大黑质和蓝斑核含黑色素的多巴胺神经元大量丧失（量丧失（5070）以及胶质细胞增生；）以及胶质细胞增生；n路易氏（路易氏（Lewy）小体：胞桨内圆形嗜酸性）小体：胞桨内圆形嗜酸性致密包含体，周围呈晕轮状，含大量共核致密包含体，周围呈晕轮状，含大量共核蛋白。蛋白。n纹状体多巴胺含量显著减少（纹状体多巴胺含量显著减少（80809999）。）。该生化异常与临床症状的严重程度成正比。该生化异常与临床症状的严重程度成正比。n进行性多巴胺神经元变性和死亡进行性多巴胺神经元变性和死亡 。122023年12月10日4时17分【病理病理】主要为黑质致密带中含黑色素神主要为黑质致密带中含黑色素神经细胞减少，变性和空泡形成，胞经细胞减少，变性和空泡形成，胞浆内有同心形包涵体。蓝斑，迷走浆内有同心形包涵体。蓝斑，迷走神经背核有类似变化，壳核较轻。神经背核有类似变化，壳核较轻。n 1.n 2.n 3.n 4.142023年12月10日4时17分 多在多在50岁以后，男多于女岁以后，男多于女（一）震颤（一）震颤 静止性震颤。常从一侧上肢开始，以手静止性震颤。常从一侧上肢开始，以手为显著，呈规律性的为显著，呈规律性的“搓丸搓丸 状动作，每状动作，每秒秒4 46 6次，逐渐波及同侧下肢、对侧肢次，逐渐波及同侧下肢、对侧肢体、下颌和颈部。活动和睡眠时消失，体、下颌和颈部。活动和睡眠时消失，情绪紧张时加重。情绪紧张时加重。152023年12月10日4时17分（二）强直（肌张力增高）n 从一侧开始，逐渐到对侧和全身。从一侧开始，逐渐到对侧和全身。肢体伸、屈肌张力均增高呈肢体伸、屈肌张力均增高呈 铅管样铅管样（关（关节被动运动时始终保持阻力增高）或节被动运动时始终保持阻力增高）或 齿齿轮状轮状 强直（肌强直与伴随的震颤叠加，强直（肌强直与伴随的震颤叠加，检查时可感觉在均匀阻力中出现断续停检查时可感觉在均匀阻力中出现断续停顿）顿）n因面肌强直，缺乏表情，瞬目减少，好因面肌强直，缺乏表情，瞬目减少，好似似 面具脸面具脸。162023年12月10日4时17分n（三）运动减少n由于肌张力升高，动作缓慢，随意由于肌张力升高，动作缓慢，随意运动减少。精细动作障碍，如书写运动减少。精细动作障碍，如书写不灵，写字过小。咀嚼困难、吞咽不灵，写字过小。咀嚼困难、吞咽呛咳、言语低沉等。呛咳、言语低沉等。172023年12月10日4时17分n(四)步态异常 n患者步态特殊，身体前倾，上肢患者步态特殊，身体前倾，上肢协同摆动几乎消失，步伐小。始协同摆动几乎消失，步伐小。始动时困难而缓慢，但越走越快，动时困难而缓慢，但越走越快，尤如前冲，称尤如前冲，称 前冲步态前冲步态 或或 慌张慌张步态步态。182023年12月10日4时17分 晚期由于严重的肌强直和关节僵硬，晚期由于严重的肌强直和关节僵硬，致卧床不起。致卧床不起。常并发肺炎、跌伤和褥疮。常并发肺炎、跌伤和褥疮。192023年12月10日4时17分1.脑脊液和尿里的脑脊液和尿里的多巴胺代谢产物多巴胺代谢产物高香草酸减少，基因改变（该病高香草酸减少，基因改变（该病有有20%的遗传倾性）的遗传倾性）2.正电子发射断层扫描正电子发射断层扫描(PET)或单或单光子发射断层扫描光子发射断层扫描(SPECT)在疾在疾病早期可病早期可发现多巴胺递质减少，发现多巴胺递质减少，这些便可确诊是否患帕金森病。这些便可确诊是否患帕金森病。n1.1.存在至少两个下列主征：存在至少两个下列主征：静止性震颤、运动迟缓静止性震颤、运动迟缓（运动减少运动减少）、）、齿轮样肌齿轮样肌强直和姿势性反射障碍、面具脸、慌张步态等症状和强直和姿势性反射障碍、面具脸、慌张步态等症状和体征。无锥体束征。体征。无锥体束征。但至少要包括头两项其中之一。但至少要包括头两项其中之一。n2.2.没有可以引起继发性帕金森病的病因：没有可以引起继发性帕金森病的病因：如脑外伤、脑血管疾病、病毒感染、金属中毒、如脑外伤、脑血管疾病、病毒感染、金属中毒、一氧化碳中毒等。一氧化碳中毒等。n3.3.没有下列体征：没有下列体征：眼外肌麻痹、小脑征、体位性低血压、锥体系损眼外肌麻痹、小脑征、体位性低血压、锥体系损害以及肌萎缩。害以及肌萎缩。n Hoehn-Yahr 疾病分期评分疾病分期评分 nI 期：单侧受影响nII 期：双侧受影响但无姿势平衡障碍 nIII 期：出现姿势平衡障碍nIV 期：日常生活明显受限，但在他人帮助下仍可进行 一定活动nV 期：生活完全不能自理，必须卧床222023年12月10日4时17分鉴别诊断n 震颤麻痹须与感染、中毒、外伤、药物以及动脉硬化等引起的帕金森综合征相鉴别。如脑炎后引起者，年龄较轻、有脑炎病史，多数遗留有神经体征。药物引起者，有明显服药史，停药后减轻并恢复，如精神病等。如系动脉硬化引起，常伴有局灶神经体征，多巴制剂治疗一般无效。n原发性震颤原发性震颤：姿势性震颤(postural tremor)，做精细动作(action tremor)时加重，对称性，以手震颤为主，也可影响头、发音、舌、唇等，以及躯干和下肢。激动、疲劳可加重，喝酒可减轻震颤。严重时可影响生活功能。n生理性震颤生理性震颤：幅度细小，自然情况下多仅能被电生理仪器测得。手外伸、或做精细动作、或紧张焦虑情况下可放大而肉眼可见。在一些疾病情况下，如甲亢、低血糖、停药或戒酒时也可出现。注意与原发性震颤鉴别。n意向性震颤意向性震颤：节奏性震颤，在接近目标时加重，与小脑病变有关。n静止性震颤静止性震颤：见前特点特点原发性震颤原发性震颤帕金森病帕金森病震颤震颤双侧、肢体或头身、姿双侧、肢体或头身、姿势性、动作性加重、进势性、动作性加重、进展慢展慢单侧、肢体、单侧、肢体、静止性、进展静止性、进展快快肌张力肌张力正常正常增高增高运动迟缓运动迟缓无无有有治疗治疗不用、或用心得安等不用、或用心得安等左旋多巴等左旋多巴等预后预后好好差差252023年12月10日4时17分n本病至今尚无根治疗法。目前采用的多数疗法只能减轻症状，减少并发症，延长生命。DA DADADOPAC+H2O2.OHMAOpost-synaptic receptorL-DOPATyrosineCOMT3-MTHVA+H2O2MAOquinone+H2O2+.OHhydroquinoneAADCTHNQO1reuptakepre-synaptic receptorTyrosine左旋多巴制剂左旋多巴制剂L-DOPAVMT单胺氧化酶抑制剂单胺氧化酶抑制剂PargylineDeprenylSODReserpineTasmarPargylineDeprenylAmphetamineCocaineGTPBH4n1.抗胆碱药抗胆碱药n1867年年Ordenstein首先使用首先使用 n作用：作用：只对以震颤为主的早期病人有效只对以震颤为主的早期病人有效 。n机制：机制：乙酰胆碱抑制剂乙酰胆碱抑制剂 n药物：药物：安坦安坦 (2-4mg tid)(2-4mg tid)n副作用：副作用：口干、无汗、面红、失眠、排尿障碍、口干、无汗、面红、失眠、排尿障碍、扩瞳、心动过速、记忆减退、意识模糊等。扩瞳、心动过速、记忆减退、意识模糊等。n禁忌症：禁忌症：对对6565岁以上和有认知障碍者不用，青光岁以上和有认知障碍者不用，青光眼者禁用。眼者禁用。282023年12月10日4时17分2左旋多巴左旋多巴（多巴胺替代疗法）（多巴胺替代疗法）左旋多巴合并多巴脱羧酶抑制剂是左旋多巴合并多巴脱羧酶抑制剂是目前最有效的药物。目前最有效的药物。n作用：作用：对各期病人均有效。但一对各期病人均有效。但一般主张在病人出现姿势平衡障碍般主张在病人出现姿势平衡障碍或工作受到影响时使用。它对运或工作受到影响时使用。它对运动迟缓和肌强直疗效好，对震颤动迟缓和肌强直疗效好，对震颤亦有效。亦有效。292023年12月10日4时17分2左旋多巴左旋多巴（多巴胺替代疗法）（多巴胺替代疗法）主要副作用为：主要副作用为：胃肠症状，心律胃肠症状，心律不齐；不自主运动及开关现象不齐；不自主运动及开关现象（即动和不动交替出现）。（即动和不动交替出现）。因此近来应用左旋多巴和脑外多因此近来应用左旋多巴和脑外多巴脱羧酶抑制剂的混合治疗。巴脱羧酶抑制剂的混合治疗。即即美多巴美多巴（madoparmadopar）和）和信尼麦信尼麦（sinemetsinemet）两种，减少了副作用。）两种，减少了副作用。n剂型：剂型：n普通剂型：普通剂型：n美多巴：美多巴：200mg200mg左旋多巴左旋多巴 +50mg+50mg苄丝肼苄丝肼n复方左旋多巴：复方左旋多巴：100mg100mg左旋多巴左旋多巴 +25mg+25mg苄丝肼苄丝肼n左旋多巴控释剂：左旋多巴控释剂：息宁或帕金宁息宁或帕金宁n200mg200mg左旋多巴左旋多巴 +50mg+50mg卡比多巴卡比多巴n左旋多巴弥散型制剂或水剂左旋多巴弥散型制剂或水剂n100mg100mg左旋多巴左旋多巴 +25mg+25mg 苄丝肼苄丝肼 n治疗原则：治疗原则：n以小剂量缓慢开始，剂量应个体化（病以小剂量缓慢开始，剂量应个体化（病人需求和生活质量），求长效而不求全人需求和生活质量），求长效而不求全效效n一般一般62.5-125mg bid62.5-125mg bid，每，每