急性肾损伤防治进展.ppt

一、一、AKI 概概 述述1.1 AKI流行病学流行病学qAKI是临床常见危重症，救治水平亟待提高是临床常见危重症，救治水平亟待提高q发生率高：普通人群发生率高：普通人群1%，住院病人，住院病人15%q死亡率高：重症患者死亡率高：重症患者40%-70%，需要，需要RRT治疗者治疗者高达高达80%q救治方法：一般治疗和救治方法：一般治疗和/或肾脏替代治疗或肾脏替代治疗q远期预后：演变为远期预后：演变为CKD 6.2%，ESRD 4.2%1.2 AKI模型模型v48h48h内，血肌酐高于基线水平内，血肌酐高于基线水平0.3mg/dl(0.3mg/dl(26.526.5mol/L)./L).v当基线值已知时或推测该项改变发生在当基线值已知时或推测该项改变发生在一周之内一周之内血清肌酐值升高血清肌酐值升高1.51.5倍倍v尿量尿量0.5ml/Kg/h0.5ml/Kg/h，连续，连续6h6h以上以上1.3 AKI定义（定义（KDIGO 指南指南2012）Kidney International Supplements 2012；2：812AKI定义AKI分级StageSerum creatinineUrine output11.51.9 times baseline OR0.3 mg/dl(26.5 mol/l)increase0.5 ml/kg/h for 612 hrs22.02.9 times baseline 0.5 ml/kg/h for 12 hrs33.0 times baseline ORIncrease in SCr to 4.0 mg/dl(353.6 mmol/l)ORInitiation of RRT OR,In patients 18 years,decrease in eGFR to 35 ml/min per 1.73 m2 0.3 ml/kg/h for 24hrsORAnuria for 12 hrs1.4 急诊用药诱发急诊用药诱发AKI分类分类肾损伤类型肾损伤类型药物药物容量不足容量不足肾内血流动力学改变肾脏对肾内血流动力学改变肾脏对灌注不足敏感性增高灌注不足敏感性增高 肾小球肾炎肾小球肾炎 肾血管病变肾血管病变肾小管损伤肾小管损伤间质性肾炎间质性肾炎利尿剂利尿剂NSAID(NSAID(包括选择性包括选择性COX-2COX-2拮抗剂拮抗剂)，ACEI,ARB,ACEI,ARB,肾素拮抗剂，肾素拮抗剂，环孢菌素环孢菌素,FK-506,FK-506,血管加压剂血管加压剂NSAIDNSAID，唑来膦酸，帕米磷酸二钠，唑来膦酸，帕米磷酸二钠噻氯匹定、氯吡格雷、环孢菌素、吉西他滨噻氯匹定、氯吡格雷、环孢菌素、吉西他滨碘造影剂、氨基糖甙类、两性霉素碘造影剂、氨基糖甙类、两性霉素B B、戊双脒、膦钾酸、顺、戊双脒、膦钾酸、顺氯氨铂、对乙酰氨基酚、西多福维阿、阿德福韦、去羟肌氯氨铂、对乙酰氨基酚、西多福维阿、阿德福韦、去羟肌苷加、美法仑、静脉用免疫球蛋白、羟乙基淀粉、甘露醇苷加、美法仑、静脉用免疫球蛋白、羟乙基淀粉、甘露醇NSAIDNSAID、-内酰胺醇、噻唑酮类、磺胺类、苯妥英钠、别内酰胺醇、噻唑酮类、磺胺类、苯妥英钠、别嘌醇、利尿剂（噻嗪类）、茚地那韦、质子泵抑制剂嘌醇、利尿剂（噻嗪类）、茚地那韦、质子泵抑制剂茚地那韦、磺胺嘧啶、磺胺甲恶唑、甲氨蝶呤、大剂量阿茚地那韦、磺胺嘧啶、磺胺甲恶唑、甲氨蝶呤、大剂量阿昔洛韦昔洛韦 麦角胺、索他洛尔、普萘洛尔、溴隐亭（均罕见）麦角胺、索他洛尔、普萘洛尔、溴隐亭（均罕见）肾小球损伤肾小球损伤尿路梗阻尿路梗阻 结晶沉积结晶沉积 （肾内梗阻）（肾内梗阻）腹膜后纤维化腹膜后纤维化 （输尿管梗阻）（输尿管梗阻）1.5 AKI诊断方式诊断方式q 基本诊断方法：详细病史和体格检查、尿液分析、选择性基本诊断方法：详细病史和体格检查、尿液分析、选择性尿生化检查、泌尿系影像学检查尿生化检查、泌尿系影像学检查q 病史应侧重于肾功能丧失的速度、合并的系统疾病和相关病史应侧重于肾功能丧失的速度、合并的系统疾病和相关尿路症状（特别是提示梗阻的症状）。有必要询问病史以尿路症状（特别是提示梗阻的症状）。有必要询问病史以及发现有潜在毒性的药物及发现有潜在毒性的药物q 体格检查能直接发现系统疾病的证据和详细评估血流动力体格检查能直接发现系统疾病的证据和详细评估血流动力学状态。而后者通常需要介入性检测，特别在少尿患者中，学状态。而后者通常需要介入性检测，特别在少尿患者中，由于体格检查的准确度有限，其临床表现常与查体互相矛由于体格检查的准确度有限，其临床表现常与查体互相矛盾。盾。q 早期检测指标：早期检测指标：NGAL、IL-18、Kim-1、Cys-c1.6 AKI鉴别诊断鉴别诊断 区分肾前性氮质血症和急性肾小管坏死（区分肾前性氮质血症和急性肾小管坏死（ATN）滤过钠排泄分数（滤过钠排泄分数（FENa=U/PNa:U/PCr100）肾前性氮质血症肾前性氮质血症3%（1-3%为诊断灰色区域）为诊断灰色区域）尿素排泄分数（尿素排泄分数（FEurea=U/PBUN:U/PCr 100），），FEurea 低于低于35%为肾前性氮质血症，高于为肾前性氮质血症，高于50%为为ATN NGAL、IL-18、Kim-1可区别可区别ATN与其他疾病所致与其他疾病所致AKI1.7 AKI/CKD/AKD 肾功能改变肾功能改变 肾脏结构改变肾脏结构改变AKI7天内血肌酐升高天内血肌酐升高50%2天内血肌酐升高天内血肌酐升高0.3mg/dl少尿少尿CKDGFR 3个月个月 3个月个月AKDAKI3个月内在原来基础上，个月内在原来基础上，GFR下降下降35%或或Scr上升上升50%GFR60ml/min/1.73m2,3个月个月75岁岁-CKD(eGFR6.5mmol/L血尿素氮血尿素氮27mmol/L难以纠正的代谢性酸中毒难以纠正的代谢性酸中毒PH7.15难以纠正的电解质紊乱难以纠正的电解质紊乱:低钠血症、高低钠血症、高钠血症或高钙血症钠血症或高钙血症肿瘤溶解综合症伴有的高尿酸血症和肿瘤溶解综合症伴有的高尿酸血症和高磷酸盐血症高磷酸盐血症尿素循环障碍和有机酸尿症导致的高尿素循环障碍和有机酸尿症导致的高氨血症和甲基丙二酸血症氨血症和甲基丙二酸血症生化指标适应症生化指标适应症临床适应症临床适应症尿量尿量0.3 ml/kg/h 持续持续24h或者无尿或者无尿12hAKI伴有多器官功能衰竭伴有多器官功能衰竭难以纠正的容量负荷过重难以纠正的容量负荷过重累及终末器官：心包炎，脑病，神经累及终末器官：心包炎，脑病，神经病变，肌病和尿毒症出血病变，肌病和尿毒症出血需要输注血制品和静脉营养需要输注血制品和静脉营养重度中毒或药物过量重度中毒或药物过量严重的低体温或高体温严重的低体温或高体温透析的指证透析的指证3.1 AKI透析治疗透析治疗-时机选择时机选择“早早”：定义不统一：定义不统一 BUN21.5mmol/L（创伤后），或者尿量（创伤后），或者尿量100ml/8小时（心脏手术后）小时（心脏手术后）达到下列指标达到下列指标12小时内进行小时内进行RRT：-尿量尿量30ml/h持续持续6小时小时 -Ccr27mmol/L开始开始RRT，死亡风险翻倍，死亡风险翻倍 近期研究表明，适当早期进行近期研究表明，适当早期进行RRT，可以降低，可以降低AKI患者的死亡风险，仍然患者的死亡风险，仍然需要多中心随机对照研究需要多中心随机对照研究早期早期RRT治疗？治疗？3.2 AKI透析治疗透析治疗-透析模式的选择透析模式的选择 10年前，美国肾脏基金会调查结果：年前，美国肾脏基金会调查结果：IHD进行肾脏替代治进行肾脏替代治疗超过疗超过75%，CRRT和腹透和腹透10%最近的美国一项多中心最近的美国一项多中心ATN研究：研究：IHD是最常用的肾脏支是最常用的肾脏支持模式，用于持模式，用于57%AKI患者治疗患者治疗 一项涉及世界上各个学科的肾病医师调查结果：一项涉及世界上各个学科的肾病医师调查结果：CRRT已已成为美国以外的成为美国以外的AKI常见的支持治疗常见的支持治疗3.2 AKI透析治疗透析治疗-透析模式的选择透析模式的选择 CRRT或或IHD的的AKI危重病人，校正疾病严重程度后，危重病人，校正疾病严重程度后，CRRT组的存活率并不优于组的存活率并不优于IHD组组 常规常规CRRT与与IHD相比缺乏明显优势，反而增加了费用，因相比缺乏明显优势，反而增加了费用，因而兼容而兼容CRRT与与IHD特点的混合透析模式越来越受关注特点的混合透析模式越来越受关注 CRRT混合模式：持续高通量透析混合模式：持续高通量透析（CHFD）和）和/或高容量或高容量血液滤过（血液滤过（HVHF）：能更好清除中分子量溶质，在脓毒症）：能更好清除中分子量溶质，在脓毒症相关治疗中尤为重要相关治疗中尤为重要建议个体化治疗！建议个体化治疗！3.3 AKI透析治疗透析治疗-血管通路选择血管通路选择 临时建立静脉临时建立静脉-静脉通路静脉通路(1A)选择足够长度的透析导管以降低再循环率选择足够长度的透析导管以降低再循环率(1B)置管部位和导管类型需根据患者的病情选择置管部位和导管类型需根据患者的病情选择(2C),KIDIGO指南建议首选右颈内静脉，第二选择股静脉，第三选择左指南建议首选右颈内静脉，第二选择股静脉，第三选择左颈内静脉，最后选择锁骨下静脉颈内静脉，最后选择锁骨下静脉 对有进展至对有进展至CKD4-5期风险的患者，尽量避免行锁骨下静期风险的患者，尽量避免行锁骨下静脉置管，保护患者的血管资源脉置管，保护患者的血管资源(1D)3.4 AKI透析治疗透析治疗透析剂量透析剂量 通过对通过对RRT透析剂量的评估确保透析充分性（透析剂量的评估确保透析充分性（1A）AKI病人病人CRRT超滤剂量达到超滤剂量达到20-25ml/kg/h（1A），这通），这通常需要更高的处方剂量才能达到常需要更高的处方剂量才能达到 AKI病人进行间断或延长病人进行间断或延长RRT时，每周时，每周Kt/V达到达到3.9（1A）3.5 AKI透析治疗透析治疗-生物人工肾生物人工肾 生物人工肾（生物人工肾（RAD），也称生物人工肾小管辅助装置），也称生物人工肾小管辅助装置（bioartificial renal tubule assist device）RAD由血液滤过器组成，其内部中空纤维内表面排列着非自体的人肾小管由血液滤过器组成，其内部中空纤维内表面排列着非自体的人肾小管细胞细胞 临床前研究：其内肾小管具有运输及肾内分泌和代谢功能临床前研究：其内肾小管具有运输及肾内分泌和代谢功能 大型动物研究：串联常规血滤器的大型动物研究：串联常规血滤器的RAD治疗败血症相关治疗败血症相关AKI，结果多器官，结果多器官功能不全大幅减少，串联功能不全大幅减少，串联CRRT的的RAD治疗治疗AKI的危重病人，其的危重病人，其/期临床期临床试验初步结果显示死亡率减少进一半试验初步结果显示死亡率减少进一半 虽然目前虽然目前RAD作为作为AKI常规治疗措施仍存在重大障碍，但其早期试验结果常规治疗措施仍存在重大障碍，但其早期试验结果有理由预言，生物模拟治疗即将是治疗有理由预言，生物模拟治疗即将是治疗AKI的理想方式的理想方式 干细胞干细胞(stem cells)是具有是具有自我更新和定向分化潜能的原始细胞自我更新和定向分化潜能的原始细胞，既，既可以通过细胞分裂维持自身群体的稳定，又可以分化成为不同类型的可以通过细胞分裂维持自身群体的稳定，又可以分化成为不同类型的细胞，进而构成机体各种复杂的组织器官细胞，进而构成机体各种复杂的组织器官,是组织器官结构与功能再生是组织器官结构与功能再生的理想种子。的理想种子。Potten CS,et al.Development,1990,110:1001-1020.Orford KW,et al.Nat Rev Genet,2008,9:115-128.用于肾脏疾病领域研究的干细胞主要包括：用于