甘孜州第二期名师名校长工作室骨干成员申报表.docx

甘孜州第二期名师名校长工作室骨干成员申报表申报类别：XXX名师工作室骨干成员XXX名校长工作室骨干成员申报学科（学段）：申报人姓名：所在单位：填报日期：甘孜州名师工作室建设管理领导小组办公室2022年12月制表姓名性别民族（电子照片）出生年月政治面貌学历学位现任教学科或任职学段参工时间健康状况现任专业技术职务及受聘时间现任职务及任职时间手机号码号码主要学习与工作经历获得县级及以上荣誉称号情况（请说明荣誉名称、获奖时间和颁奖单位）及贡献（不超过100O字）简要说明中报人的业务能力和水平、教育教学实绩、教育教学成果、指导青年教师成长情况等。及贡献（不超过IoOo字）姓名单位性别出生年月职务/职称手机号码号码拟带青年成员名单(it亡供相应时间、条件保障等承诺和推荐意见）所在单位意见负责人（签名）：盖章：年月日（请说明：是否同意推荐及理由）县P）教育行政部门推荐意见（州直属学校不填写此项）负责人（签名）：盖章：年月日注:不得改变本表基本样式。