给药错误持续质量改进.docx

皮肤科持续质量改进记录表2016年度住院病人给药错误改善措施单编号:1 .监测项目：住院病人护士给药错误发生率2 .预期目标：住院病人给药错误发生率WM3.检测结果：(D 2016.3.1-5. 31月住院病人给药错误发生率2. 3%4 .问题叙述：(I)输液、注射错误(2)错发口服药(3)漏发口服药(4)延发口服药5 .原因分析：主观原因：1、查对制度落实不到位没执行三查八对制度。核对程序过于简单，小于3种识别方法。护理人员发药时未执行服药到口制度。2、护理人员缺乏用药相关知识。3、护理人员书写药物及剂量时字迹潦草不清或药牌字迹难辨认。4、护理人员不熟悉药物的性状，不能查对出药房摆药错误。客观原因：(1)护理人员配备不足、工作繁忙。(2)对护理人员给药风险管理培训不足。6.是否展开调查与改进： 口展开PDCA调查与改进口偶发性异常不需调查计划(Plan)1 .住院病人给药错误发生率W 1%2 .时间：2016. 6. 12016. 8. 31实施(Do)1 .加强对护理人员安全意识教育：对护理人员 进行给药风险管理知识的培训(6. 2-6. 10)2 .加强制度落实，制定用药流程。(6. 106. 15)3 .增强核对程序，增用腕带识别。(6. 206. 25)4 .规范护理书写，剂量书写。(6. 2-6. 10)5 .药房摆药错误时及时与药房工作人员沟通， 督促其持续质量改进，降低摆药错误率。6 .做好病人用药知识的相关宣教。总结、再优化(Action)1.住院病人给药正确率提高。检查(CheCk)2 .定期对护理人员进行给药风 险管理知识的培训。3 .实施用药流程和规范。2016. 6. 1-8. 31月住院病人给药错送发生率 为 0. 8%一、改进前调查结果二、3-6月病人住院病人给药错误发生率统计如下时间输液、注射 错误错发口服药漏发口服药延发口服药给药错误总例数给药错误 发生率3月一6月2847212.3%注：给药错误发生率为3-6月住院病人给药错误总数与92天总床位数的比值即(21÷905) ×100%三、解析(鱼骨图)住院病人给药错误原因分析四、改进方案1 .定期对护理人员进行给药风险管理知识的培训。2 .制定用药流程并监督实施。五、改进措施1 .对护理人员进行给药风险管理知识的培训(6. 2-6. 10)2 .加强制度落实，制定用药流程。(6. 10-6. 15)3 .增强核对程序，增用腕带识别。(6. 20-6. 25)4 .规范护理书写，剂量书写。(6. 2-6.10)5 .药房摆药错误时及时与药房工作人员沟通，督促其持续质量改进，降低摆药错误率。6 .做好病人用药知识的相关宣教。六、改进后效果1.2011. 6.1-8.31病人住院病人给药错误发生率统计如下时间输液、注射错误借发口服药漏发口服药延发口服药给药错误总例数给药错误发生率6. 18. 31123260. 8%注：给药错误发生率为3-6月住院病人给药错误总数与92天总床位数的比值即(6÷925) ×100%七、住院病人给药错误持续质量改进前后八、结论1 .住院病人给药错误由原来的2. 3%降低至0. 8%o2 .落实查对制度及用药流程，监督有力。3 .定期对护理人员进行给药风险管理知识的培训I。