入场作业人员基本信息表.docx

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入场作业人员基本信息表.docx

入场作业人员基本信息表姓名年龄工种电活籍贯身份证号码紧急联系人紧急电话入场时间：心率值高血压值：低血压值：是否异常：口正常高血压（轻/中/重）高血压分为3级：1、（轻度）140-159mmllg.2、（中度）160T79mmg.3（重度）218OmnIHg有限公司：本人承诺如实申告下列疾病患病情况，并主动拒绝所患疾病不宜从事的工作，防止因身体疾患原因造成安全事故。自身健康状况描述（务必如实描述，否则后果自负）：一、是否患有下列疾病：心脏病高血压贫血癫痫美尼尔氏综合征眩晕口魔病口震颤麻痹口血液病肺结核哮喘精神病全身性皮肤病听觉障碍恐高症肝脏疾病影响肢体活动的神经系统疾病吸食、注射毒品、长期服用依赖性精神药品成瘾尚未戒除其他妨碍从事本职工作的疾病和生理缺陷：（如有，请文字描述）二、是否患有下列职业病：尘肺职业性放射性疾病职业中毒物理因素所致职业病口生物因素所致职业病口职业性皮肤病职业性耳鼻口口腔疾病职业性眼病职业性肿瘤其他职业病:如有以上患病情况请打"V"特此申告。申告人（签名并印指模）：年月日

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