胆囊结石伴急性胆囊炎诊治病例分析专题报告.docx

胆囊结石伴急性胆囊炎诊治病例分析专题报告【一般资料】患者，女，65岁，农民。【主诉】主因间断上腹部疼痛2天，加重伴呕吐3小时入院。【现病史】患者缘于入院前2天因饮食不当后出现上腹痛痛，呈间 断性、隐痛，以左上腹较明显，并件有大使次数增多多，呈 若液性，不含脓、血，每日约2 3次，无发热热，无恶心、 呕吐，患者未予重视及特殊治疗，于入院前3小时患者饭后 上腹痛痛加重，呈持续性，在当地给予口服药物（具体名量 不详）治疗后，症状无好转，患者并出现呕吐，吸吐物为胃 内容物，不含咖啡样物，故于当地未行特殊诊治，速来我院， 门诊查上腹CT示：胆囊增大，胆囊结石。故以“胆囊结石 伴急性胆褰炎”收入院治疗。【既往史】既住冠心病病史20年，平素规律口服“消心痛、倍他 乐克、地奥心血康”（具体名量不详）等药物治疗。高血压 病史10年，平素规律口服“马来酸依那普利，尼莫地平片” 等药物治疗，血压控制在140150 / 010OmHi之间。否认糖尿 病病史，无肝炎、结核等传染病史，无外伤伤、手术及药物 过敏史。【查体】T： 36. 2C、P： 44 次/ 分、R： 20 次/ 分、BP： 10 / 60mlHg 神清语利，查体患者，急性痛苦病容，强迫卧位，全身皮肤 湿冷、粘膜无黄染及出血点，两肺呼吸音清，未闻及干强性 罗音及味吗音，心界不不大，心律44次/分，节律规整， 心音低钝，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部平坦，未 见胃肠型及蠕动波，腹软，上腹压痛，以左上腹较明显，无 反跳痛及腹肌紧张，肝牌肋下未触及，墨非氏征（土）,未 触及包块，？鼓音，移动性浊音阴性，听诊肠鸣音正常存在。 双下肢无指凹性水肿。生理性反射存在，病理性反射未引出。【辅助检查】上腹CT示：胆囊增大，胆囊结石。【初步诊断】1.胆囊结石伴急性胆囊炎2.冠心病。【鉴别诊断】肠梗阻：患者可呈持续性腹胀腹痛、恶心呕吐，阵发性 加剧，有停止排气、排便，腹部听诊可闻及肠鸣音亢进、气 过水声或肠鸣音减弱，腹透可见梯形液平面鉴别。【诊疗经过】给予静点半托拉嗖保护胃粘膜、左氧沙星抗感染、丹参 冻干活血化瘀、维生素C、维生素B6、补液及口服消心痛扩 冠、依那普利降血压、阿司匹林肠溶片护抑制血小板凝集等 药物静点。【临床诊断】1.胆囊结石伴急性胆囊炎2.冠心病。【病例分析/讨论】患者急性起病，年龄较大，目前不排除有电解质代谢亲 乱，有可能出现疼痛性休克、急性胰腺炎、心肌梗死、脑出 血等不可预知的并发症，建议积极观察治疗。