超声在呼吸危重症中的应用.ppt

超声在呼吸危重症的应用超声在呼吸危重症的应用u超声的基础知识超声的基础知识u危重症危重症所面临的问题及常用的诊疗方法所面临的问题及常用的诊疗方法u危重症超声的现状危重症超声的现状u超声在呼吸危重症的应用超声在呼吸危重症的应用u危重症超声的临床实践危重症超声的临床实践超声的基础知识超声的基础知识u人类所知道的波分机械波和电磁波，超声波属于机械波人类所知道的波分机械波和电磁波，超声波属于机械波u人耳对声波的反应范围为人耳对声波的反应范围为20-20000Hz20-20000Hzu超过超过20000Hz20000Hz为超声波为超声波u诊断用的超声频率为诊断用的超声频率为2MHz-12MHz2MHz-12MHz回声强度分级回声强度分级u高水平回声也称强回声高水平回声也称强回声 结石、钙化、肺组织、胃肠气体结石、钙化、肺组织、胃肠气体u中等水平回声也称等回声中等水平回声也称等回声 肝、脾、甲状腺、乳腺、睾丸肝、脾、甲状腺、乳腺、睾丸u低水平回声也称弱回声低水平回声也称弱回声 皮下脂肪、肌肉、肾皮质皮下脂肪、肌肉、肾皮质u无回声无回声 正常血液、胆汁、尿液、脑脊液正常血液、胆汁、尿液、脑脊液超声探头超声探头呼吸重症所面临的问题呼吸重症所面临的问题起病急，进展快起病急，进展快需要动态评估需要动态评估病情危重难以移动病情危重难以移动超声在呼吸重症的优势超声在呼吸重症的优势u快速、方便、直观快速、方便、直观u评估内容全面评估内容全面u动态评估患者病情动态评估患者病情u国外关于呼吸相关危重症超声已经有了大量的实践，国内国外关于呼吸相关危重症超声已经有了大量的实践，国内也在逐渐开展也在逐渐开展重症超声的现状重症超声的现状u19471947年年-1949-1949年发明超声仪器，年发明超声仪器，19581958年在上海第六人民医院开始应用年在上海第六人民医院开始应用u重症超声：重症超声：国外：国外：19801980？国内：国内：2006 2006年开始年开始 北京协和医院，清华大学华信医院，中日友好医院，北京协和医院，清华大学华信医院，中日友好医院，首都医科大学附属复兴医院，首都医科大学附属北京同仁医院，广东首都医科大学附属复兴医院，首都医科大学附属北京同仁医院，广东省中医院省中医院ICUICU，中国医科大学附属第一医院，四川大学华西医院重症，中国医科大学附属第一医院，四川大学华西医院重症医学科，天津医科大学总医院，广东省清远市清新县人民医院等。医学科，天津医科大学总医院，广东省清远市清新县人民医院等。万方数据库万方数据库 重症超声：重症超声：8 8篇。肺超声：篇。肺超声：2121篇。篇。超声在呼吸危重症的应用超声在呼吸危重症的应用u呼吸系统相关问题的评估呼吸系统相关问题的评估u循环系统相关问题的评估循环系统相关问题的评估u引导各种介入操作引导各种介入操作超声的肺部征象超声的肺部征象u胸膜线：在肋骨线深面约胸膜线：在肋骨线深面约0.5cm0.5cm处，可见一条随呼吸运动来回滑动的处，可见一条随呼吸运动来回滑动的高回声线。高回声线。u肺滑动征（正常）：脏层胸膜相对于壁层胸膜之间的运动肺滑动征（正常）：脏层胸膜相对于壁层胸膜之间的运动uA A线（正常）：胸膜线（正常）：胸膜-肺表面的混响伪像，表现为等距离排列的多条回肺表面的混响伪像，表现为等距离排列的多条回声，其强度依次递减声，其强度依次递减uB B线（异常）：当肺组织中液体量增加线（异常）：当肺组织中液体量增加气体和水的比例变化气体和水的比例变化气液气液体间的声阻抗差增大，声束形成多次反射（彗星尾征）体间的声阻抗差增大，声束形成多次反射（彗星尾征）B3 B3线、线、B7B7线：线：B B线间距为线间距为3mm3mm或更小时，表示肺泡性肺水肿，或更小时，表示肺泡性肺水肿，B B线间线间距为距为7mm7mm时，由增厚的小叶间隔导致，表示间质性肺水肿时，由增厚的小叶间隔导致，表示间质性肺水肿 2 2条以下的条以下的B B线通常意义不大线通常意义不大u肺点：检查胸壁时，随呼吸运动，胸膜滑动产生和消失的点肺点：检查胸壁时，随呼吸运动，胸膜滑动产生和消失的点正常肺组织正常肺组织超声影像超声影像气胸气胸胸腔积液胸腔积液前外侧肺泡胸膜综合征（前外侧肺泡胸膜综合征（PLAPSPLAPS）uPLAPS posterolateral alveolar and/or pleural syndromeuBLUE Bedside Lung Ultrasound in EmergencyBLUE草案肺滑行征肺水肿肺炎肺炎肺点气胸没有肺点进一步检查存在消失u现尚有研究超声指导现尚有研究超声指导 ARDS ARDS诊断诊断 机械通气脱机机械通气脱机 寻找最佳寻找最佳PEEPPEEP等相关研究等相关研究超声在循环系统的应用超声在循环系统的应用除外结构的异常除外结构的异常血流动力学的评估血流动力学的评估 a.a.评估心脏功能（左心及右心）评估心脏功能（左心及右心）b.b.评价心脏前负荷和容量反应性评价心脏前负荷和容量反应性 23扩张型心肌病扩张型心肌病大量心包积液大量心包积液心功能评估心功能评估左心室收缩功左心室收缩功能能 每搏量每搏量(SV)(SV)，射血分数射血分数（EFEF），），左心室舒张功能：左心室舒张功能：E/AE/A比值，比值，E/EaE/Ea比值比值右心室收缩功能右心室收缩功能 室壁运动（主观），三尖瓣环位移室壁运动（主观），三尖瓣环位移（TAPSETAPSE），），右心室面右心室面积变化分数积变化分数（FACFAC），右室心肌做功指数，右室心肌做功指数（RIMPRIMP）右心室舒张功能：右心室舒张功能：E/AE/A，减速时间，减速时间25前负荷及容量反应性前负荷及容量反应性容量指标：心室的容积，心房的形态容量指标：心室的容积，心房的形态动态指标：上下腔静脉直径呼吸变化率，左室舒张末面积，动态指标：上下腔静脉直径呼吸变化率，左室舒张末面积，左室流出道流速变异率左室流出道流速变异率指导液体治疗指导液体治疗 ：容量复苏：容量复苏 26下腔静脉下腔静脉（IVC）直径变化率直径变化率下腔静脉直径（cm）随呼吸变化中心静脉压（cmH2O）塌陷 塌陷 塌陷 塌陷RA：左房左房27左心室收缩末期面积左心室收缩末期面积（LVEDA）在胸骨旁短轴乳头肌平面描记心内膜计算在胸骨旁短轴乳头肌平面描记心内膜计算LVEDALVEDA，10cm220cm220cm2容量负荷过重容量负荷过重当心脏向心性肥厚时不准确当心脏向心性肥厚时不准确28左室流出道流速变异率（随呼吸）左室流出道流速变异率（随呼吸）在心尖五腔心主动脉瓣口近端多普勒测血流速度在心尖五腔心主动脉瓣口近端多普勒测血流速度随呼吸变异率随呼吸变异率12%12%可继续补液试验可继续补液试验敏感性敏感性100%100%，特异性，特异性89%89%29引导各种介入操作引导各种介入操作 静脉、动脉置管静脉、动脉置管 浆膜腔穿刺浆膜腔穿刺超声引导锁骨下静脉置管超声引导锁骨下静脉置管 SCV：锁骨下静脉锁骨下静脉 Axillary Vein：腋静脉腋静脉 Pleural line：胸膜线胸膜线 rib：肋骨肋骨超声引导下鉴别动静脉超声引导下鉴别动静脉特征特征静脉静脉动脉动脉搏动无有管壁薄厚按压探头可压缩不可压缩多普勒频谱血流信号连续、低速、随呼吸变化脉冲式血流信号，有明显峰值例一例一u6 6床床 赵某，肺癌多发转移赵某，肺癌多发转移,2,2月月2222日喘息加重，给予气管插管、呼吸机日喘息加重，给予气管插管、呼吸机辅助呼吸后患者氧和及血压反而难以维持辅助呼吸后患者氧和及血压反而难以维持例二例二u监护病房监护病房3 3床床u张某，男，脑梗塞、气管切开，呼吸机辅助呼吸，血压、经皮血氧饱张某，男，脑梗塞、气管切开，呼吸机辅助呼吸，血压、经皮血氧饱和度测不出和度测不出 血到哪里去了血到哪里去了 消化道、气道、溶血？消化道、气道、溶血？治疗后治疗后总结总结u1 1、超声在呼吸危重症中有很大的优势，而且随着对这项、超声在呼吸危重症中有很大的优势，而且随着对这项技术的掌握，作用越来越大。技术的掌握，作用越来越大。u2 2、可以产生可观的经济效益、可以产生可观的经济效益 u3 3、减少对超声科的依赖。、减少对超声科的依赖。u4 4、需要更多的临床实践及理论学习。、需要更多的临床实践及理论学习。