造影剂肾病的风险评估及预防.ppt
造影剂肾病的风险评估及预防造影剂肾病的风险评估及预防造影剂诱发的肾病造影剂诱发的肾病19541954年首次报道年首次报道 1 1例骨髓性白血病患者静脉肾盂造影术后出现急性无尿。例骨髓性白血病患者静脉肾盂造影术后出现急性无尿。Bartels E et al.Bartels E et al.Acta Med ScandActa Med Scand.1954;150(4):297-302.1954;150(4):297-302.使用造影剂的适应证越来越多使用造影剂的适应证越来越多+有造影剂肾病危险因素的病例数越来越多有造影剂肾病危险因素的病例数越来越多=造影剂肾病造影剂肾病医疗卫生资源的负担越来越重医疗卫生资源的负担越来越重Kalra MK et al.J Comput Assist Tomogr 2004;28:S2S6.造影剂肾病危险因素的趋势造影剂肾病危险因素的趋势 寿命延长，人口老龄化寿命延长，人口老龄化 医疗保健的标准更高医疗保健的标准更高(包括对诊断服务的需求更多包括对诊断服务的需求更多)合并症更多合并症更多“糖尿病成为流行病糖尿病成为流行病”医疗实践中的医疗实践中的CINCIN比临床试验中多见比临床试验中多见?调查的问题 造影剂肾病的定义是什么?造影剂肾病对做CT的患者来说是个问题吗?怎样识别有造影剂肾病危险的患者?造影剂肾病对患病率和死亡率有什么影响?什么时候要咨询肾脏病医生?欧洲泌尿生殖放射协会向其会员发放的调查问卷调查的问题 造影剂肾病的定义是什么?造影剂肾病对做CT的患者来说是个问题吗?怎样识别有造影剂肾病危险的患者?造影剂肾病对患病率和死亡率有什么影响?什么时候要咨询肾脏病医生?造影剂肾病的定义 用造影剂后新发生肾功能障碍或者原有的肾功能障碍加重，未发现其他原因SCrSCr升高升高25%25%或者或者绝对值升高绝对值升高0.5 mg/dL(44.2 mol/L)0.5 mg/dL(44.2 mol/L)用造影剂后2448小时发生，多数情况下5-7天后SCr达到高峰，7-10天内恢复正常Morcos SK.Clin Radiol.2004;59:381-389.调查的问题 造影剂肾病的定义是什么?造影剂肾病对做CT的患者来说是个问题吗?怎样识别有造影剂肾病危险的患者?造影剂肾病对患病率和死亡率有什么影响?什么时候要咨询肾脏病医生?造影剂肾病的发生率几乎所有使用血管内对比剂的患者都可能出现轻微、短暂的肾功能变几乎所有使用血管内对比剂的患者都可能出现轻微、短暂的肾功能变化（化（Katholi RE,et al.Radiology 1995,195:17-22)前瞻性研究发现，前瞻性研究发现，无其他危险因素的情况下，无其他危险因素的情况下，发生肾功能衰竭的危险发生肾功能衰竭的危险性平均平均为性平均平均为3%(Rudnick MR,et al.Semin Nephrol,1997,17:1526)一项大规模的观察研究报告一项大规模的观察研究报告1826例心血管造影的患者中造影剂肾病的例心血管造影的患者中造影剂肾病的发生率为发生率为14.5（Mccullough PA,et al.Am J Med 1997,103:368-375)Mayo Clinic registry研究所对研究所对7586例行冠脉造影术的病人进行跟踪随例行冠脉造影术的病人进行跟踪随访，有访，有3.3%的病人发生了造影剂肾病，其中的病人发生了造影剂肾病，其中20人需要行血液透析，人需要行血液透析，22在住院期间死亡。在住院期间死亡。(Hiz Rihal CS,et al.Circulation,2002,105(19):22592264)造影剂肾病的发生率Parfrey PS et al.N Engl J Med 1989既有肾功能不全又有糖尿病的患者中高达50%肾功能不全血肌酐398umol/L时，造影剂肾病的发生率可达90。当血肌酐442umol/L时，50以上的病例呈不可逆转的永久性肾功能损害。造影剂肾病是医院获得性肾功能不全的造影剂肾病是医院获得性肾功能不全的第三位最常见的原因第三位最常见的原因1978/79 1978/79 2262 2262例连续检查的患者中有例连续检查的患者中有129129例次例次肾功能不全的原因肾功能不全的原因例次数例次数1.1.肾脏灌注降低肾脏灌注降低54(42%)54(42%)2.2.大手术大手术23(18%)23(18%)3.3.造影剂造影剂16(12%)16(12%)1996 1996 46224622例连续检查的患者中有例连续检查的患者中有380380例次例次肾功能不全的原因肾功能不全的原因例次数例次数1.1.肾脏灌注降低肾脏灌注降低147(39%)147(39%)2.2.药物药物61(16%)61(16%)3.3.造影剂造影剂43(11%)43(11%)Hou et al.Hou et al.Am J MedAm J Med 1983.1983.Nash et al.Nash et al.Am J Kidney DisAm J Kidney Dis 2002 2002用用LOCMLOCM进行进行CTCT检查后的造影剂肾病检查后的造影剂肾病N NSCrSCrGFRGFRCIN%CIN%Tepel,2000Tepel,2000424221221234342121Kolehmainen,2003Kolehmainen,2003252524224229291616Lufft,2002Lufft,2002333315715763639 9GarcGarca-Ruiz,2004a-Ruiz,2004505025825830304 4汇总的加权数据汇总的加权数据*1212CIN:CIN:SCrSCr升高幅度升高幅度44 44 mol/L mol/L 或或 25%25%*根据每个研究中的病例数根据每个研究中的病例数Nyman U et al.Acta Radiol.2005;46:830-842CT中的造影剂肾病发生率与肾功能不全的关系GFR=34296330调查的问题 造影剂肾病的定义是什么?造影剂肾病对做CT的患者来说是个问题吗?怎样识别有造影剂肾病危险的患者?造影剂肾病对患病率和死亡率有什么影响?什么时候要咨询肾脏病医生?高危因素 有下列疾病或病症的患者可能容易发生CN慢性肾功能不全 独立高危因素 CN X20倍糖尿病慢性肾病(CKD)充血性心衰高龄糖尿病和CKD病史8mg 7mg6mg5mg4mg3mg2mg1mg 20ml 40ml 60ml 80ml 100ml GFR和SCr之间的关系Scr mg/dlGFR ml/min肾功能的测量Cockcroft&Gault(C&G)估计肌酐清除率的公式(mL/min)(140-(140-年龄年龄)x)x 体重体重 (kg)(kg)72 x SCr(mg/dL)72 x SCr(mg/dL)x 0.85(x 0.85(如果是女性如果是女性)4个变量MDRD估计 GFR(mL/min/1.73 m2)186.3 x SCr 186.3 x SCr-1.154-1.154 x x 年龄年龄-0.203-0.203 x(0.742,x(0.742,如果是女性如果是女性)x)x(1.21,(1.21,如果是黑人如果是黑人)C&G和MDRD公式都能合理地得出GFR的准确估计值MDRD,肾病的饮食调整Coritsidis GN.Available at:http:/www.uhmc.sunysb.edu/internalmed/nephro/webpages/Part_A.htm.Lamb EJ et al.J Am Geriatr Soc 2003;51:1012-1017.Manjunath G et al.Available at:http:/ 78岁 Cr 157mol/L(1.78 mg/dL)S女士:根据MDRD计算其肾小球滤过率CalculateResetAgeAgeCreatinineCreatinineMDRDMDRDmL/min/1.73mmL/min/1.73m2 2MS PowerPoint slide 2003 Stephen Z.Fadem,M.D.and Brian Rosenthal.All rights reservedLevey AS et al.Ann Intern Med 1999;16:461-470,J Am Soc Nephrol 2000;Sep(11):A0828.NKF K/DOQI Guidelines Chronic Kidney DiseaseS女士GFR(mL/min/1.73mGFR(mL/min/1.73m2 2)I I期期90(90(有肾脏损害有肾脏损害)IIII期期60-89(60-89(有肾脏损害有肾脏损害)IIIIII期期30-5930-59IVIV期期15-2915-29V V期期159029664.3213.83.060-8914331.2319.84.330-5919.84.340.90.215-290.90.250.90.215或透析0.90.2根据欧盟人口460,000,000按美国的百分率计算 http:/en.wikipedia.org/wiki/European_union高危患者剖析 有下列疾病或病症的患者可能容易发生CN慢性肾功能不全 独立高危因素 CN X20倍糖尿病慢性肾病(CKD)充血性心衰高龄 糖尿病和CKD病史 有多个危险因素时CIN发生率升高，并且随着危险因素的数量增多而升高CT前的危险性评估 低危患者无肾功能损害病史 Cr 120 mol/L 高危患者肾功能损害：GFR 70岁 糖尿病 前72小时中用过对比剂 充血性心衰 肝硬化 肾病综合症Gleeson TG,Bulugahapitiya S.AJR Am J Roentgenol 2004;183:1673-1689.外周血管疾病 用利尿剂，特别是呋塞米 肾毒性药物 高血压 高尿酸血症或高胆固醇血症 多发性骨髓瘤(Gleeson T.AJR Am J Roentgenol.2004.)调查表中的问题：调查表中的问题：1.1.你是否有过过敏反应（如你是否有过过敏反应（如海鲜活昆虫叮咬过敏）？海鲜活昆虫叮咬过敏）？2.2.（女性）你是否会怀孕？（女性）你是否会怀孕？说明上次月经的日期说明上次月经的日期3.3.你是否有糖尿病？如果有，你是否有糖尿病？如果有，你是否服用二甲双胍片？你是否服用二甲双胍片？4.4.你是否患过肾病（如果有，你是否患过肾病（如果有，请注明）？请注明）？5.5.你是否有下列情况：你是否有下列情况：心衰心衰高血压高血压高胆固醇高胆固醇痛风痛风肝病肝病多发性骨髓瘤多发性骨髓瘤6.6.据你所知你目前是否正在据你所知你目前是否正在用下列药物：用下列药物：抗炎药抗炎药免疫抑制剂免疫抑制剂抗生素抗生素抗真菌药抗真菌药另有其他请注明另有其他请注明调查的问题 造影剂肾病的定义是什么?造影剂肾病对做CT的患者来说是个问题吗?怎样识别有造影剂肾病危险的患者?造影剂肾病对患病率和死亡率有什么影响?什么时候要咨询肾脏病医生?造影剂肾病的后果 CN是医院获得性肾功能不全的主要原因之一 可导致下列任何一种后果或所有后果：出院延迟永久性肾脏损害透析患者死亡率升高Dangas G et al.Am J Cardiol 2005;95:13-19.CINCIN相关的并发症相关的并发症Gleeson et al.Br J Cardiol(Acute Interv Cardiol)2004;11:53-61.肺水肿肺水肿 脓毒症脓毒症 高钾血症高钾血症 代谢性酸中毒代谢性酸中毒 高磷血症高磷血症造影剂肾病住院死亡率造影剂肾病住院死亡率McCullough PA et al.McCullough PA et al.Am J MedAm J Med 1997;103:368-375.1997;103:368-375.出现急性肾衰出现
