脑卒中二级预防,适合普及讲课,自创加摘录.ppt

脑血管病是中国第一位死亡原因脑卒中不断增加的人群我国现存脑血管病患者700余万人，每年有150万-200万新发脑卒中患者，年发病率（116-219）/10万人口脑血管病概况 缺血性脑卒中和短暂性脑缺血发作（缺血性脑卒中和短暂性脑缺血发作（TIA）是最常见的脑血管病类型，我国脑卒中亚型是最常见的脑血管病类型，我国脑卒中亚型中，近中，近70%的患者为缺血性脑卒中。最新数的患者为缺血性脑卒中。最新数据显示，我国缺血性脑卒中年复发率高达据显示，我国缺血性脑卒中年复发率高达17.7%，有效的二级预防是减少复发和死亡，有效的二级预防是减少复发和死亡的重要手段。的重要手段。l目前平均每年卒中复发率之所以处于历史目前平均每年卒中复发率之所以处于历史性低点，归功于性低点，归功于预防性治疗方法预防性治疗方法的发现。的发现。包括抗血小板治疗，以及有效治疗高血压、包括抗血小板治疗，以及有效治疗高血压、房颤、动脉阻塞、高脂血症的手段。由于房颤、动脉阻塞、高脂血症的手段。由于新方法及改善措施的持续出现，为了有效新方法及改善措施的持续出现，为了有效降低临床上二次卒中复发率，本指南每降低临床上二次卒中复发率，本指南每2-3年更新一次年更新一次l具体来说，本指南为缺血性卒中或具体来说，本指南为缺血性卒中或TIA提提供了预防卒中复发，全面而又及时的循证供了预防卒中复发，全面而又及时的循证医学建议医学建议卒中二级预防形势严峻治疗指南不断更新 2003 2005 2006 2008 2009 2010 20142003 EUSI欧洲卒中指南欧洲卒中指南2006 AHA/ASA美国卒中指南美国卒中指南2008 AHA/ASA美国卒中指南美国卒中指南2009卒中卒中抗血小板抗血小板中国专家中国专家共识共识2010中国中国卒中二级卒中二级预防指南预防指南new2005 中国中国脑血管病脑血管病防治指南防治指南2014中国中国卒中二级卒中二级预防指南预防指南l新版指南认为临床新版指南认为临床无症状的脑卒中无症状的脑卒中是二次预是二次预防的关键切入点以及预防点，而脑成像是鉴防的关键切入点以及预防点，而脑成像是鉴定临床无症状性脑卒中的证据。临床医生进定临床无症状性脑卒中的证据。临床医生进行无症状脑卒中常规诊断时，应询问患者是行无症状脑卒中常规诊断时，应询问患者是否实行了二级预防措施。否实行了二级预防措施。目目 录录 所有所有TIA或缺血性卒中患者危险因素控制或缺血性卒中患者危险因素控制 症状性症状性大动脉粥样硬化性大动脉粥样硬化性缺血性脑缺血性脑卒中卒中/TIA的非药物治疗的非药物治疗 心源性栓塞的心源性栓塞的抗栓抗栓治疗治疗 口服抗血小板药物在口服抗血小板药物在非心源性非心源性缺血性脑缺血性脑卒卒中中/TIA二级预防中的应用二级预防中的应用 其他其他特殊特殊情况情况下脑下脑卒中患者的卒中患者的治疗治疗一、一、所有所有TIA或缺血性或缺血性 卒中患者危险因素卒中患者危险因素 控制控制9危险因素分类不可控制危险因素：年龄：55岁以后，每增加十年，脑卒中发病率增加1倍以上 性别：男性脑血管疾病的危险度较女性高 种族：黑人的发病率明显高于白种人，中国人和日本人的脑血管病发生率也明显较高 遗传：家族中有脑血管病的人，发生脑血管疾病的可能性明显升高危险因素分类可控制危险因素：高血压、脂代谢异常、糖代谢异常/糖尿病、吸烟、饮酒、肥胖、缺乏体力活动、高同型半胱氨酸血症、营养、睡眠呼吸暂停(一)高血压高血压是脑卒中和TIA最重要的危险因素，在近期发生过缺血性脑卒中的患者中，高血压的诊断率高达70%。目前我国约有3.25亿高血压患者，但高血压的知晓率、治疗率、控制率均较低（分别为42.6%、34.1%、9.3%）。2009年一项荟萃分析证实了降压治疗可以显著降低脑卒中和TIA的再发风险，且收缩压降低越多，降低脑卒中复发风险的效果越显著。(一)高血压 1.1.既往未接受降压治疗的缺血性卒中或既往未接受降压治疗的缺血性卒中或TIATIA患者，患者，若发病后数日收缩压若发病后数日收缩压140mmHg140mmHg或舒或舒张压张压90mmHg90mmHg，应启动降压治疗（，应启动降压治疗（级推荐级推荐，A A级证据）；级证据）；对于血压对于血压140/90mmHg140/90mmHg的患的患者，其降压获益并不明确（者，其降压获益并不明确（级推荐，级推荐，C C级级证据）。证据）。(一)高血压2.既往存在高血压并接受降压治疗的缺血既往存在高血压并接受降压治疗的缺血性卒中和性卒中和TIA患者，为预防卒中复发和其他患者，为预防卒中复发和其他血管事件，血管事件，应在数日后（一般为应在数日后（一般为7-14天，天，或或1月后）恢复降压治疗月后）恢复降压治疗（类，类，A级证据级证据）。）。急性脑卒中急性脑卒中/TIA时，在脑侧枝循环稳定的前提下进行长期的降压时，在脑侧枝循环稳定的前提下进行长期的降压治疗，以保证足够的脑血流灌注为主要目标，一般收缩压大于治疗，以保证足够的脑血流灌注为主要目标，一般收缩压大于220或或舒张压大于舒张压大于120mmHg，才考虑降压治疗，血压一般维持在，才考虑降压治疗，血压一般维持在180/100mmHg以下。以下。(一)高血压 3.3.由于颅内大动脉粥样硬化性狭窄（由于颅内大动脉粥样硬化性狭窄（70%-99%70%-99%）导致）导致的缺血性脑卒中或的缺血性脑卒中或TIATIA患者，推荐收缩压降至患者，推荐收缩压降至140/90mmHg140/90mmHg以下，由于低血流动力学原因导致的脑以下，由于低血流动力学原因导致的脑卒中或卒中或TIATIA患者，应权衡降压速度与幅度对患者耐受患者，应权衡降压速度与幅度对患者耐受性及血液动力学影响性及血液动力学影响。4.4.一些生活方式改变可降低血压，也是全方面降压治一些生活方式改变可降低血压，也是全方面降压治疗的合理组成部分（疗的合理组成部分（aa类，类，C C级证据）。这些改变级证据）。这些改变包括限盐、减重、摄取富含水果、蔬菜和低脂肪产包括限盐、减重、摄取富含水果、蔬菜和低脂肪产品的饮食、规律的有氧运动以及限制酒精摄入。品的饮食、规律的有氧运动以及限制酒精摄入。5.5.降压药物种类和剂量的选择以及降压目标值应个体降压药物种类和剂量的选择以及降压目标值应个体化，应全面考虑药物、脑卒中的特点和患者化，应全面考虑药物、脑卒中的特点和患者3 3方面特方面特点。点。总结 降压药物选择：降压药物选择：钙离子拮抗剂钙离子拮抗剂（氨氯地平等）；（氨氯地平等）；ACEIACEI(依那依那普利等普利等)；ARBARB(缬沙坦等缬沙坦等)；利尿器利尿器（氢氯噻嗪等）；（氢氯噻嗪等）；-受体受体阻滞剂阻滞剂（美托洛尔等）（美托洛尔等）大于大于65岁单纯高血压控制在岁单纯高血压控制在150/90mmHg以下以下（二）脂代谢异常（二）脂代谢异常胆固醇水平示导致缺血性脑卒中或TIA复发重要因素，降低胆固醇水平可以减少缺血性脑卒中或TIA的发生、复发和死亡。强化降低胆固醇预防脑卒中研究是迄今为止唯一针对非心源性缺血性脑卒中或TIA二级预防研究，效果明显。（二）脂代谢异常（二）脂代谢异常 1.1.对于非心源性缺血性脑卒中或对于非心源性缺血性脑卒中或TIATIA患者，无患者，无论是否伴有其他动脉粥样硬化证据，推荐予以论是否伴有其他动脉粥样硬化证据，推荐予以高强度他汀类药物长期治疗以减少脑卒中和心高强度他汀类药物长期治疗以减少脑卒中和心血管事情的风险（血管事情的风险（类，类，A A级证据）。（级证据）。（当低当低密度脂蛋白下降密度脂蛋白下降50%50%或或1.8mmol/L1.8mmol/L时时，二，二级预防更为有效。）级预防更为有效。）（二）血脂异常（二）血脂异常 2.对于对于LDL-C2.6mmol/L（100mg/dL）的非心源性缺血性脑卒中或的非心源性缺血性脑卒中或TIA患者，推荐患者，推荐强化强化他汀类药物治疗以降低脑卒中和心血他汀类药物治疗以降低脑卒中和心血管事件风险。（管事件风险。（类，类，C级证据）。若级证据）。若LDL-C 2.6mmol/L（100mg/dL）、的、的缺血性脑卒中或缺血性脑卒中或TIA患者，目前尚患者，目前尚缺乏证据缺乏证据，推荐强化他汀类药物治疗。推荐强化他汀类药物治疗。（二）血脂异常（二）血脂异常 3.3.由颅内大动脉粥样硬化性狭窄（由颅内大动脉粥样硬化性狭窄（颈内动脉颈内动脉70-99%70-99%）导致的缺血性脑卒中或）导致的缺血性脑卒中或TIATIA患者，推患者，推荐高强度他汀类药物长期治疗以减少脑卒中和荐高强度他汀类药物长期治疗以减少脑卒中和心血管事件风险，推荐目标值心血管事件风险，推荐目标值1.8mmol/L1.8mmol/L。降脂治疗药物选择：总胆固醇、低密度脂蛋白、脂蛋白增高，建议选用他汀类药物（阿托伐他汀、辛伐他汀、瑞舒伐他汀等）；甘油三酯建议选用贝特类药物（非诺贝特等）。用药期间建议1-3月复查：血脂、肝功能（药物对转氨酶影响，大于正常值3倍以上-停药）、肌酶（肌肉疼痛，大于5倍正常值上限-停药）（三）糖代谢紊乱（三）糖代谢紊乱/糖尿病糖尿病 缺血性脑卒中或TIA患者糖代谢异常的患病率高，糖尿病和糖尿病前期（空腹血糖或餐后血糖增高）是缺血性脑卒中复发或死亡的独立危险因素，应提高对缺血性脑卒中或TIA患者血糖管理。TIA或缺血性卒中后，所有患者可能应通过快速血糖检测、糖化血红蛋白（HbA1c）或口服葡萄糖耐量试验进行糖尿病筛查。对糖尿病或糖尿病前期患者进行生活方式和（或）药物干预能减少缺血性脑卒中或TIA事件，推荐糖化血红蛋白目标为7%（空腹血糖6.0mmol/L左右，餐后2小时血糖8.0mmol/L左右）糖尿病治疗：严格糖尿病饮食，餐后运动，药物治疗，胰岛素治疗。（四）肥胖（四）肥胖 1.1.所有所有TIATIA或卒中患者均应使用或卒中患者均应使用BMIBMI进行进行肥胖的筛查肥胖的筛查（BMIBMI指数指数=体重（体重（kgkg）/身高平方（身高平方（m m）标准值）标准值18.5-18.5-22.922.9，偏胖，偏胖 23-24.923-24.9，肥胖，肥胖25-29.925-29.9，重度肥胖，重度肥胖3030，极重度肥胖，极重度肥胖4040 ）2.2.尽管减重尽管减重对心血管危险因素有确切的获益对心血管危险因素有确切的获益，然而，然而，减重对近期发生减重对近期发生TIATIA或缺血性卒中的肥胖患者的益处或缺血性卒中的肥胖患者的益处并不明确。并不明确。（五）缺乏体力活动（五）缺乏体力活动 1 1缺血性卒中或缺血性卒中或TIATIA患者，如能参加体力活动，可以患者，如能参加体力活动，可以考虑至少每周考虑至少每周1-31-3次、每次次、每次40min40min的的中中-强度强度有氧运动，有氧运动，即前者达到出汗或明显增加心率的程度（例如即前者达到出汗或明显增加心率的程度（例如快走、快走、蹬健身脚踏车蹬健身脚踏车），后者如），后者如慢跑慢跑，以减少卒中风险因素，以减少卒中风险因素（aa类，类，C C级）级）2 2对有能力且愿意增加体力活动者，可推荐一项全方对有能力且愿意增加体力活动者，可推荐一项全方位的、行为导向项目（位的、行为导向项目（aa类，类，C C级）级）3 3对于缺血性卒中后残疾的患者，可以考虑由医疗保对于缺血性卒中后残疾的患者，可以考虑由医疗保健专家（如健专家（如理疗师或心脏康复专家理疗师或心脏康复专家）指导，至少在运）指导，至少在运动计划开始时要接受指导（动计划开始时要接受指导（bb类，类，C C级证据）。级证据）。（六）营养（六）营养 1.1.对有缺血性卒中或对有缺血性卒中或TIATIA史的患者通过史的患者通过营养评估营养评估，判断营养过剩或营养不良是合理的（，判断营养过剩或营养不良是合理的（aa类，类，C C级证据）。（新推荐）级证据）。（新推荐）2.2.对于有缺血性卒中或对于有缺血性卒中或TIATIA史的营养不良患者应史的营养不良患者应进行进行营养咨询营养咨询（类，类，B B级证据）